কিডনি ট্রান্সপ্লান্ট প্রার্থীদের জন্য প্যারাথাইরয়েডেক্টমির একটি রোডম্যাপ

বিমূর্ত

দীর্ঘস্থায়ী কিডনি রোগখনিজ এবংহাড়ের ব্যাধিপরে চলতে পারেসফল কিডনি প্রতিস্থাপন. অবিচলhyperparathyroidismপ্রথম বছর জুড়ে 80% রোগীর মধ্যে সনাক্ত করা হয়েছেকিডনি প্রতিস্থাপন. আন্তর্জাতিক নির্দেশিকা ব্যবস্থাপনা সম্পর্কে কঠোর সুপারিশ অভাবক্রমাগত hyperparathyroidism. যাইহোক, এটি প্রতিকূল গ্রাফ্ট এবং রোগীর ফলাফলের সাথে যুক্ত, যার মধ্যে উচ্চ ফ্র্যাকচারের ঝুঁকি এবং সর্বজনীন মৃত্যুর ঝুঁকি এবং অ্যালোগ্রাফ্ট ক্ষতির ঝুঁকি রয়েছে। সেকেন্ডারি হাইপারপ্যারাথাইরয়েডিজমের চিকিৎসা চিকিৎসায় করা যেতে পারে (ভিটামিন ডি, ফসফেট বাইন্ডার এবং ক্যালসিমিমেটিকস) অথবা অস্ত্রোপচারের মাধ্যমে (প্যারাথাইরয়েডেক্টমি)।

জন্য নতুন হার্ব চাক্রনিক কিডনি রোগের রোগী

নির্দেশিকা সুপারিশগুলি প্রথমে চিকিৎসা থেরাপির পরামর্শ দেয় তবে সর্বোত্তম প্যারাথাইরয়েড হরমোন লক্ষ্য বা প্যারাথাইরয়েডক্টমির ইঙ্গিত এবং সময় স্পষ্ট করে না। হাইপারপ্যারাথাইরয়েডিজম থেরাপির প্রভাব সম্পর্কে কোনও স্পষ্ট নির্দেশিকা বা দীর্ঘমেয়াদী গবেষণা নেই। প্যারাথাইরয়েডেক্টমি চিকিৎসার চেয়ে বেশি কার্যকর, যদিও এটি স্বল্পমেয়াদী ঝুঁকির সাথে যুক্ত। আদর্শভাবে, ক্রমাগত হাইপারপ্যারাথাইরয়েডিজম প্রতিরোধ করতে এবং গ্রাফ্ট ফলাফল উন্নত করতে কিডনি প্রতিস্থাপনের আগে প্যারাথাইরয়েডেক্টমি করা উচিত। আমরা এখন কিডনি প্রতিস্থাপনের জন্য যোগ্য রোগীদের সেকেন্ডারি হাইপারপ্যারাথাইরয়েডিজম পরিচালনার জন্য একটি রোডম্যাপ প্রস্তাব করছি যাতে প্যারাথাইরয়েডক্টমির ইঙ্গিত এবং সময় (প্রি- বা কিডনি প্রতিস্থাপন), প্যারাথাইরয়েড গ্রন্থির আকারের মূল্যায়ন এবং প্যারাথাইরয়েড গ্রন্থির আকারের সংহতকরণ অন্তর্ভুক্ত থাকে। একটি মাল্টিডিসিপ্লিনারি দল দ্বারা সিদ্ধান্ত গ্রহণ প্রক্রিয়ানেফ্রোলজিস্ট,রেডিওলজিস্ট, এবংসার্জন.

কীওয়ার্ড:কিডনি প্রতিস্থাপন, প্যারাথাইরয়েডেক্টমি, সেকেন্ডারি হাইপারপারথাইরয়েডিজম

ভূমিকা

কিডনি প্রতিস্থাপন (কেটি) কিডনি ব্যর্থতার জন্য সোনার মান রেনাল প্রতিস্থাপন থেরাপি। ডায়ালাইসিস-নির্ভর রোগীদের তুলনায় কিডনি ট্রান্সপ্লান্ট প্রাপকদের (কেটিআর) ভাল বেঁচে থাকা, কার্ডিওভাসকুলার ঝুঁকি হ্রাস, জীবনের মান উন্নত এবং স্বাস্থ্যের অর্থনৈতিক ব্যয় হ্রাস পেয়েছে [1-3]। যাইহোক, KTRs তাদের পূর্ববর্তী দীর্ঘস্থায়ী কিডনি রোগের (CKD) দীর্ঘস্থায়ী প্রভাব দ্বারা বোঝা হয়ে থাকে। যদিও সফল কেটি কে CKD-খনিজ এবং হাড়ের ব্যাধি (CKD-MBD) বহুলাংশে সংশোধন করার জন্য মনে করা হয়েছিল, CKD MBD কেটিআর-এ টিকে থাকে, যদিও ফেনোটাইপটি বিকশিত হয়। পোস্ট-KT CKD-MBD পূর্ববর্তী হাড়ের ক্ষতি, ক্রমাগত সেকেন্ডারি হাইপারপ্যারাথাইরয়েডিজম (SHPT), ডি নভো CKD-MBD, এবং ইমিউনোসপ্রেসিভ থেরাপির উপর নির্ভর করে। এই প্রতিটি উপাদানের অবদান সময়ের সাথে পরিবর্তিত হয় [৪] (চিত্র 1)।

KT-এর পর প্রথম বছরে 80% পর্যন্ত রোগীদের মধ্যে স্থায়ী HPT উপস্থিত থাকে এবং যথাযথভাবে চিকিত্সা না করা হলে এর ক্লিনিকাল এবং জৈব রাসায়নিক পরিণতিগুলি বছরের পর বছর ধরে চলতে পারে [5-7]। আন্তর্জাতিক নির্দেশিকাগুলিতে উচ্চ প্রিট্রান্সপ্ল্যান্ট পিটিএইচ স্তরের ব্যবস্থাপনার বিষয়ে কঠোর সুপারিশের অভাব রয়েছে, তবে গ্রাফ্ট এবং রোগীর ফলাফলের উপর অবিরাম এইচপিটি-এর নেতিবাচক প্রভাবগুলি পুরানো এবং নতুন উভয় প্রমাণ বিশ্লেষণ করে KT-এর জন্য যোগ্য রোগীদের ক্ষেত্রে SHPT পরিচালনার একটি রোডম্যাপ সংজ্ঞায়িত করা প্রয়োজন করে তোলে। .

SHPT এবং টারশিয়ারি HPT (THPT): প্যাথোফিজিওলজি

HPT is very common in CKD patients. It is present in ∼50% of patients with stage 3 or 4 CKD and in >90% যাদের কিডনি ব্যর্থতা রয়েছে [8]। SHPT-এর প্যাথোফিজিওলজির জ্ঞান সাম্প্রতিক দশকগুলিতে ব্যাপকভাবে প্রসারিত হয়েছে। প্যারাথাইরয়েড হরমোন (PTH) এবং ফাইব্রোব্লাস্ট গ্রোথ ফ্যাক্টর 23 (FGF-23) উভয়ই SHPT এর মূল অবদানকারী যা ক্যালসিয়াম (বর্ধিত পুনর্শোষণ) এবং ফসফেটের (বর্ধিত নির্গমন) উপর একই কিডনির প্রভাব ভাগ করে কিন্তু বিপরীত প্রভাব ফেলে ভিটামিন ডি এর বিপাক [9]। PTH। ক্যালসিয়াম পরিচালনায় PTH একটি গুরুত্বপূর্ণ ভূমিকা পালন করে: যখন সিরাম ক্যালসিয়াম স্তর স্বাভাবিক সেট পয়েন্টের নীচে নেমে যায়, তখন প্যারাথাইরয়েড গ্রন্থিগুলি থেকে PTH নিঃসরণ প্রচারের জন্য ক্যালসিয়াম-সেন্সিং রিসেপ্টর (CASR) সক্রিয় হয়। PTH হাড়ের শোষণ বাড়ায়, রক্তে ক্যালসিয়াম মুক্ত করে; টিউবুলার কোষে রূপান্তর সক্রিয় করে 25-হাইড্রক্সিভিটামিন ডি এর সক্রিয় ফর্ম 1,25-ডাইহাইড্রক্সি ভিটামিন ডি [1,25(OH)2D] এবং ক্যালসিয়ামের পুনর্শোষণকে; এবং অস্টিওসাইটে পারমাণবিক রিসেপ্টর-সম্পর্কিত 1 আপগ্র্যুলেশনের মাধ্যমে FGF-23 উৎপাদন বাড়ায় (চিত্র 2)। প্রক্সিমাল টিউবুলে, পিটিএইচ সোডিয়াম-ফসফেট কোট্রান্সপোর্টার NPTIIa এবং NPTIIC-এর অভ্যন্তরীণকরণের দিকে পরিচালিত করে, ফসফেটুরিয়া বৃদ্ধি করে এবং সিরাম ফসফেট কমিয়ে দেয় [10, 11]। স্বাভাবিক মানগুলিতে সিরাম ক্যালসিয়ামের প্রত্যাবর্তন CaSR গুলিকে নীরব করে, PTH মানগুলিকে স্বাভাবিক করে তোলে [12, 13]। এই ক্ষতিপূরণের পথগুলি CKD-তে কার্যকর নয় কারণ SHPT এবং CKD অগ্রগতির ফলে বিভিন্ন কারণ অব্যাহত থাকে: হাইপোক্যালসেমিয়া, হাইপারফসফেটেমিয়া, সক্রিয় ভিটামিন ডি-এর নিম্ন স্তর, এবং উচ্চ FGF-23 মাত্রা। PTH-এর প্রতি হাড়ের প্রতিক্রিয়া উন্নত CKD-তে স্পষ্টতই বিভ্রান্ত হয়, যা হাইপোরস্পন্সিভনেস বা PTH রেজিস্ট্যান্স নামে পরিচিত একটি ঘটনা (চিত্র 3)। PTH প্রতিরোধের সাথে জড়িত প্রধান কারণগুলি হল ফসফেট লোডিং, ক্যালসিট্রিওল ঘাটতি, অক্সিডেটিভ স্ট্রেস, প্যারাথাইরয়েড হরমোন 1 রিসেপ্টর (PTH1R) ডাউনরেগুলেশন, এবং কর্মহীনতা, PTH টুকরা জমে যাওয়া, Wnt/ -catenin পাথওয়ের বিরোধী, এবং। PTH1R-এর সংবেদনশীলতার সাথে যুক্ত PTH টুকরাগুলির উপস্থিতি SHPT-এর সময় কম-টার্নওভার হাড়ের রোগের উচ্চ প্রবণতা এবং এর ফলে ক্রমাগত হাইপোক্যালসেমিয়া [14] ব্যাখ্যা করতে পারে।

FGF-23। ফসফেট গ্লোমেরুলার পরিস্রাবণ হ্রাসের জন্য ক্ষতিপূরণ দিয়ে ফসফেট জমে [১৩] প্রতিরোধ করার জন্য CKD-তে FGF-23 খুব তাড়াতাড়ি বৃদ্ধি পায়। FGFs চারটি ভিন্ন FGF রিসেপ্টর (FGFR1–4) এর মাধ্যমে সংকেত দেয়, যেগুলো সব টাইরোসিন কিনেস রিসেপ্টর। FGFR1c সম্ভবত FGF-23 সিগন্যালিংয়ের জন্য সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ FGFR, অন্তত শারীরবৃত্তীয় অবস্থার অধীনে, এবং কোরেসেপ্টর - ক্লোথো [15] এর উপস্থিতি প্রয়োজন। প্রক্সিমাল টিউবুলার কোষে, FGF-23 FGFR1–ক্লোথো কমপ্লেক্সের সাথে আবদ্ধ হওয়া ফসফেট ট্রান্সপোর্টার NPTIIA এবং NPTIIC-এর এক্সপ্রেশন হ্রাস করে ফসফ্যাটুরিয়াকে উন্নীত করে এবং CYP27B1 কার্যকলাপ হ্রাস করে অন্ত্রে ফসফেটের শোষণ হ্রাস করে [অর্থাৎ 12, OD2 প্রজন্ম] [৯, ১০]। FGF-23 এছাড়াও 1- - হাইড্রোক্সিলেসকে ক্লোথো-নির্ভরশীল পদ্ধতিতে (FGFR1) এবং FGFR3 এবং FGFR4-এর মাধ্যমে ক্লথো-স্বাধীন পদ্ধতিতে দমন করে [16]। হ্রাস 1,25(OH)2D প্রাপ্যতা, ঘুরে, PTH সংশ্লেষণ বাড়ায় [17]। উপরন্তু, প্রদাহ, অ্যালবুমিনুরিয়া [১৮], এবং অন্যান্য কারণগুলিও CKD-এর প্রথম দিকে কিডনি ক্লোথো এক্সপ্রেশন হ্রাস করে, যা FGF-23 [19] প্রতিরোধের দিকে পরিচালিত করে। উন্নত CKD-এ, PTH এবং FGF-23-এর ফসফ্যাটুরিক প্রভাব আর স্পষ্ট নয়, এবং উচ্চ সিরাম ফসফেট স্তরগুলিও PTH মাত্রা বাড়ায় [20, 21]।

FGF-23 FGFRগুলিকে দুটি প্রধান পথের মাধ্যমে সক্রিয় করে: মাইটোজেন-অ্যাক্টিভেটেড প্রোটিন কিনেস (MAPK) ক্যাসকেডের একটি ক্লোথো-নির্ভর সক্রিয়করণ এবং একটি ক্লোথো-স্বাধীন ক্যাসকেড ক্যালসিনুরিন-অ্যাক্টিভেটেড টি-কোষের নিউক্লিয়ার ফ্যাক্টর (NFAT) সক্রিয়করণ দ্বারা চিহ্নিত ) (চিত্র 2)। বিশেষত, প্যারাথাইরয়েড গ্রন্থিগুলিতে, FGF-23 PTH নিঃসরণকে নিয়ন্ত্রণ করে মূলত ক্লাসিক ক্লথো-নির্ভর সক্রিয়করণের মাধ্যমে বা দ্বিতীয়ত ক্লোথো-স্বাধীন ক্যাসকেডের মাধ্যমে [22]। গুরুতর SHPT-এ, প্যারাথাইরয়েড গ্রন্থিগুলিতে FGF-23–ক্লোথো-নির্ভর রিসেপ্টর হ্রাসের ফলে এই প্রতিরোধক প্রভাবের অভাব হয় [২৩, ২৪]।

SHPT এর বিকাশের ক্রমিক পর্যায়।

এইচপিটি উন্নয়ন প্যারাথাইরয়েড হাইপারপ্লাসিয়ার চারটি অনুক্রমিক নিদর্শন দ্বারা চিহ্নিত করা হয়। প্রথম পলিক্লোনাল প্রসারণ পর্যায়টি ডিফিউজ হাইপারপ্লাসিয়া বা ডিফিউজ হাইপারপ্লাসিয়ার প্রারম্ভিক নোডুলারিটি দ্বারা চিহ্নিত করা হয়। যথাযথভাবে এবং আক্রমণাত্মকভাবে পরিচালিত না হলে, প্যারাথি রয়েড গ্রন্থিগুলি নোডুলার হাইপারপ্লাসিয়া বা একটি একক নোডুলার গ্রন্থি [23, 25] সহ প্রগতিশীল মনোক্লোনাল প্রসারণ বিকাশ করে। দীর্ঘস্থায়ী এবং দুর্বলভাবে নিয়ন্ত্রিত এইচপিটি ক্রমশ ডিফিউজ থেকে নোডুলার হাইপারপ্লাসিয়াতে স্থানান্তরিত করে (চিত্র 4)। এই নোডুলগুলি সাধারণত প্রাথমিক এইচপিটির মতো স্বায়ত্তশাসিত অ্যাডেনোমাসের কার্যকরী বৈশিষ্ট্যগুলি প্রকাশ করে। নোডুলার হাইপারপ্লাসিয়া ভিটামিন ডি রিসেপ্টর, CaSR, FGFR1 এবং এর সহ-রিসেপ্টর ক্লোথো-এর কম অভিব্যক্তি দ্বারা চিহ্নিত করা হয়, যা ভিটামিন ডি এজেন্ট এবং ক্যালসিমিমেটিক্সের মতো চিকিৎসায় SPHT অবাধ্য করে তোলে। এটি হল নো রিটার্নের পয়েন্ট, যাকে THPT বলা হয় [25]। THPT সাধারণত KT-এর পরে পাওয়া যায়, যদিও এটি ডায়ালাইসিসের রোগীদের মধ্যে পরিলক্ষিত হতে পারে। ডায়ালাইসিস রোগীদের ক্ষেত্রে, টিএইচপিটি অবশ্যই এসএইচপিটি থেকে আলাদা করতে হবে যার সাথে সম্পর্কিত আইট্রোজেনিক হাইপারক্যালসেমিয়া এবং/অথবা অতিরিক্ত চিকিত্সা সম্পর্কিত হাইপারফসফেটেমিয়া, যেমন ভিটামিন ডি [২৩]