গুরুতর কেস শেয়ারিং: তীব্র কিডনি ইনজুরি পার্ট 2

প্রশ্ন 7 রোগীর বর্তমান রেনাল ফাংশনের জন্য কি প্রতিরোধমূলক এবং থেরাপিউটিক ব্যবস্থা নেওয়া উচিত?

●A: তীব্র কিডনি আঘাতের চিকিত্সার সাধারণ নীতিগুলির মধ্যে নিম্নলিখিত বিষয়গুলি অন্তর্ভুক্ত রয়েছে।

1. তীব্র কিডনি আঘাতের ঝুঁকির কারণ চিহ্নিত করুন

2. সক্রিয়ভাবে প্রাথমিক রোগের চিকিৎসা

3. তীব্র কিডনি আঘাতের প্রাথমিক নির্ণয়: উচ্চ-ঝুঁকিপূর্ণ রোগীদের জন্য, তীব্র কিডনি আঘাতের ঘটনা, বিকাশ এবং প্রতিরোধমূলক ব্যবস্থা নির্ধারণের জন্য প্রস্রাবের আউটপুট এবং SCr-এর মতো সূচকগুলি পর্যবেক্ষণ করা প্রয়োজন।

4. অবিলম্বে প্রতিরক্ষামূলক ব্যবস্থা গ্রহণ

(1) কার্যকর রক্তের পরিমাণ পুনরুদ্ধার করা: সক্রিয়ভাবে কার্যকরভাবে সঞ্চালনকারী রক্তের পরিমাণ পুনরুদ্ধার করা তীব্র কিডনি আঘাত প্রতিরোধ ও চিকিত্সার জন্য অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ। বেশিরভাগ ক্ষেত্রেই ক্রিস্টালয়েড পছন্দ করা হয়, বিশেষ ক্ষেত্রে (যেমন হেমোরেজিক শক) কলয়েড সক্রিয়ভাবে সম্পূরক করা উচিত, এবং কৃত্রিম কলয়েডগুলিকে এড়িয়ে চলা উচিত যাতে বৃক্কের ক্ষতি না হয়।

(2) রক্তচাপ অপ্টিমাইজ করা: রেনাল পারফিউশন সরাসরি সিস্টেমিক হেমোডাইনামিক অবস্থা এবং অন্তঃ-পেটের চাপের সাথে সম্পর্কিত। কম ধমনী চাপ এবং/অথবা উচ্চ পেটের চাপ রেনাল পারফিউশন হ্রাস করতে পারে, যা তীব্র কিডনি আঘাতের দিকে পরিচালিত করে। সিস্টোলিক রক্তচাপ<90 mmhg="" should="" be="" avoided,="" and="" appropriate="" cardiac="" output,="" mean="" arterial="" pressure,="" and="" vascular="" volume="" should="" be="" maintained="" to="" ensure="" renal="" perfusion;="" when="" vasopressors="" are="" required="" to="" reverse="" systemic="" vasodilation="" (eg,="" in="" septic="" shock),="" norepinephrine="" is="">

(3) রক্তাল্পতা সংশোধন: অ্যানিমিয়া তীব্র কিডনি আঘাতের ঘটনা এবং বিকাশের সাথে সম্পর্কিত। যদিও প্রমাণের অভাব রয়েছে, রক্তাল্পতার সংশোধন উচ্চ-ঝুঁকিপূর্ণ রোগীদের বা তীব্র কিডনিতে আঘাতের ঝুঁকিতে থাকা চিকিত্সা গ্রহণকারী রোগীদের রোগের বিকাশ রোধ করতে পারে।

(4) পর্যাপ্ত অক্সিজেন সরবরাহ নিশ্চিত করুন: স্বাভাবিক রেনাল ফাংশন বজায় রাখার জন্য পর্যাপ্ত অক্সিজেন সরবরাহ প্রয়োজন, এবং হাইপোক্সেমিয়া হল একটি চাবিকাঠি এবং সংশোধনযোগ্য উচ্চ-ঝুঁকির কারণ যা তীব্র কিডনি আঘাতের দিকে পরিচালিত করে। KDIGO-AKI রোগ নির্ণয় এবং চিকিত্সা নির্দেশিকাগুলিতে, এটি সুপারিশ করা হয় যে উচ্চ-ঝুঁকির রোগীদের জন্য পেরিওপারেটিভ সময়কালে বা যখন সেপটিক শক ঘটে, তখন রোগীর হেমোডাইনামিকস এবং অক্সিজেন সরবরাহকে অপ্টিমাইজ করার জন্য সংশ্লিষ্ট নিয়মগুলি প্রণয়ন করা উচিত এবং তীব্র কিডনি প্রতিরোধ বা উন্নত করতে সহায়তা করা উচিত। আঘাত

(5) নেফ্রোটক্সিক ওষুধের ক্রমাগত ব্যবহার এড়িয়ে চলুন: অ্যামিনোগ্লাইকোসাইডস, অ্যামফোটেরিসিন বি, পলিমাইক্সিন, টোব্রামাইসিন এবং অন্যান্য অ্যান্টিবায়োটিক, সেইসাথে নন-স্টেরয়েডাল অ্যান্টি-ইনফ্ল্যামেটরি ড্রাগ, সাইক্লোস্পোরিন, ইত্যাদি তীব্র কিডনির আঘাতের কারণ হতে পারে। এছাড়াও, কিছু কারণের বিশেষ মনোযোগ প্রয়োজন: ① উন্নত বয়স, সেপসিস, হার্ট ফেইলিওর, লিভার সিরোসিস, রেনাল অপ্রতুলতা, হাইপোভোলেমিয়া এবং হাইপোঅ্যালবুমিনেমিয়া রোগীরা নেফ্রোটক্সিক ওষুধের প্রতি বিশেষভাবে সংবেদনশীল এবং তাদের খুব মনোযোগের প্রয়োজন। ②অনেক ওষুধের নেফ্রোটক্সিসিটি সরাসরি ডোজ এবং রক্তে ওষুধের ঘনত্বের সাথে সম্পর্কিত। উদাহরণস্বরূপ, অ্যামফোটেরিসিন বি এবং ভ্যানকোমাইসিনের মতো অ্যান্টিবায়োটিকের ঘনত্ব বিষাক্ত এবং পার্শ্ব প্রতিক্রিয়াগুলির সাথে ঘনিষ্ঠভাবে সম্পর্কিত। ড্রাগ নেফ্রোটক্সিসিটি কমাতে এটি একটি গুরুত্বপূর্ণ উপায়। ③ দুই বা ততোধিক নেফ্রোটক্সিক ওষুধের একযোগে ব্যবহার এড়ানোর চেষ্টা করুন।

5. তীব্র কিডনি আঘাত প্রতিরোধ করার জন্য মূত্রবর্ধক এড়িয়ে চলুন: তীব্র কিডনি আঘাতে ভলিউম ওভারলোড না থাকলে প্রথম দিকে মূত্রবর্ধক ব্যবহার বাঞ্ছনীয় নয়। একই সময়ে, তীব্র কিডনি আঘাত প্রতিরোধ বা চিকিত্সার জন্য কম ডোজ ডোপামিন ব্যবহার এড়ানো উচিত।

6. যখন তীব্র কিডনি আঘাত নির্ণয় করা হয়, নিম্নলিখিত চিকিত্সা ব্যবস্থার প্রয়োজন হয়

(1) তরল ব্যবস্থাপনাকে শক্তিশালী করুন এবং রেনাল পারফিউশন নিশ্চিত করার জন্য হেমোডাইনামিক স্ট্যাটাস অপ্টিমাইজ করুন: হাইপোভোলেমিয়া সংশোধন করার পাশাপাশি, ভলিউম নিয়ন্ত্রণের ভলিউম ওভারলোড এড়ানো উচিত, কারণ ভলিউম ওভারলোড স্বাভাবিক রেনাল ফাংশনকেও প্রভাবিত করে।

(2) Correct hyperkalemia, acidosis, etc., and maintain a stable internal environment: Hyperkalemia is the main cause of death in oliguria in patients with acute kidney injury. Serum potassium >ক্যালসিয়াম আয়নগুলির সাথে হৃদপিণ্ডের উপর পটাসিয়াম আয়নের বিষাক্ত প্রভাবকে প্রতিরোধ করার জন্য 5.5mmol/L সময়মতো 10 শতাংশ ক্যালসিয়াম গ্লুকোনেটের একটি ধীর শিরায় বোলাস দেওয়া উচিত। 5 শতাংশ সোডিয়াম বাইকার্বোনেট বা গ্লুকোজ প্লাস ইনসুলিনের শিরায় ইনজেকশন ইন্ট্রাভেনাস বোলাসকে ধীর করে দেয় যাতে পটাসিয়াম আয়ন কোষে প্রবেশ করে এবং সিরাম পটাসিয়ামের মাত্রা কমিয়ে দেয়। যেমন রক্তের পটাসিয়াম > 6.5mmol/L বা যখন ইলেক্ট্রোকার্ডিওগ্রাম হাইপারক্যালেমিয়া প্যাটার্ন দেখায় যেমন QRS তরঙ্গ প্রসারিত হয়, তখন রক্ত ​​পরিশোধন চিকিত্সা জরুরিভাবে প্রয়োগ করা উচিত। মেটাবলিক অ্যাসিডোসিস রোগীদের যথাযথ অ্যাসিডোসিসের সংশোধনমূলক চিকিত্সা দেওয়া উচিত। সতর্কতা অবলম্বন করা প্রয়োজন, অ্যাসিডোসিস সংশোধন করার পরে, রক্তে ক্যালসিয়াম আয়নের ঘনত্ব হ্রাস পেতে পারে এবং টিটানি দেখা দেয় এবং সময়মতো ক্যালসিয়ামের পরিপূরক করা উচিত।

(৩) পুষ্টির সহায়তা, কিন্তু হাইপারগ্লাইসেমিয়া এড়িয়ে চলুন: KDIGO-AKI নির্দেশিকা সুপারিশ করে যে তীব্র কিডনিতে আঘাতপ্রাপ্ত রোগীদের যারা হাইপারক্যাটালাইজড নয় এবং ডায়ালাইসিসের প্রয়োজন নেই তাদের 0.8 থেকে 1.0 g/ খাওয়া উচিত। (kg·d) প্রোটিন; RRT দ্বারা জটিল তীব্র কিডনি আঘাতের রোগীদের এটি 1।{7}}.5g/(kg·d)। মোট ক্যালোরির পরিপ্রেক্ষিতে, প্রস্তাবিত লক্ষ্য ক্যালোরি হল 20-30kcal/(kg·d), এবং এন্টারাল পুষ্টি হল পুষ্টি গ্রহণের জন্য প্রথম পছন্দ। এছাড়াও, নিম্ন-স্তরের প্রমাণগুলি পরামর্শ দেয় যে তীব্র কিডনিতে আঘাতপ্রাপ্ত রোগীদের লক্ষ্য রক্তে গ্লুকোজের মাত্রা 6.1 থেকে 8.3 mmol/L হওয়া উচিত।

(4) সংক্রমণ নিয়ন্ত্রণ: ইনফেকশন ফোকির সক্রিয় চিকিত্সা সহ, ক্যাথেটার-সম্পর্কিত সংক্রমণ প্রতিরোধে বিভিন্ন ব্যবস্থা গ্রহণ করা, অ্যান্টিবায়োটিক নির্বাচন করার সময় নেফ্রোটক্সিসিটি এবং পটাসিয়ামযুক্ত প্রস্তুতি এড়ানো এবং ফার্মাকোকিনেটিক্স এবং ফার্মাকোডাইনামিক্স অনুযায়ী ডোজ এবং ব্যবহার সামঞ্জস্য করা।

7. রোগের প্রয়োজন অনুসারে, রেনাল রিপ্লেসমেন্ট থেরাপি দিন উপরন্তু, KDIGO-AKI নির্দেশিকা অনুসারে, তীব্র কিডনি আঘাতের তীব্রতা অনুযায়ী বিভিন্ন গ্রেডের চিকিত্সা গ্রহণ করা যেতে পারে।

রোগী বর্তমানে গ্রেড 2 তীব্র কিডনি আঘাতে রয়েছে, এবং চিকিত্সার নীতিগুলি নিম্নরূপ: (1) সক্রিয়ভাবে প্রাথমিক রোগের চিকিত্সা এবং সংক্রমণ নিয়ন্ত্রণ। এই রোগীর সেপসিস নির্ণয় স্পষ্ট। পেটের ইনফেকশন ছাড়া রক্তের ইনফেকশনের সম্ভাবনাও উড়িয়ে দেওয়া যায় না। মহামারী সংক্রান্ত ফলাফল অনুসারে, ওষুধ-প্রতিরোধী Escherichia coli এবং Klebsiella নিউমোনিয়া রোগ হওয়ার সম্ভাবনা সবচেয়ে বেশি এবং নেফ্রোটক্সিক ওষুধগুলি যতটা সম্ভব এড়ানো হয়। তাই, ইমিপেনেম এবং সিলাস্ট্যাটিন প্লাস টাইজিসাইক্লিনের সংমিশ্রণ প্রাসঙ্গিক সংস্কৃতি ধরে রাখার ক্ষেত্রে সংক্রামক বিরোধী চিকিত্সার জন্য ব্যবহৃত হয়। ②হেমোডাইনামিক্স অপ্টিমাইজ করুন। ফ্লুইড রিসাসিটেশন এবং হেমোডাইনামিক মনিটরিং গাইড ফ্লুইড ম্যানেজমেন্ট এবং হেমোডাইনামিক স্থিতিশীলতা বজায় রাখতে এবং রেনাল পারফিউশন নিশ্চিত করতে প্রয়োজনে ভাসোঅ্যাকটিভ ওষুধ যোগ করা হয়। ③ পর্যাপ্ত অক্সিজেন সরবরাহ নিশ্চিত করতে যান্ত্রিক বায়ুচলাচল। ④অভ্যন্তরীণ পরিবেশের স্থিতিশীলতা বজায় রাখুন। হাইপারক্যালেমিয়া এবং সঠিক অ্যাসিডোসিস পরিচালনা করুন। ⑤ রেনাল ফাংশন মনিটর. প্রস্রাবের পরিমাণ প্রতি ঘন্টায় পর্যবেক্ষণ করা হয়েছিল এবং সিরাম ক্রিয়েটিনিন এবং রক্তে ইউরিয়া নাইট্রোজেনের মতো গতিশীল পরিবর্তনগুলি প্রতিদিন পর্যবেক্ষণ করা হয়েছিল। ⑥ রক্তে শর্করার নিয়ন্ত্রণ, পুষ্টি সহায়তা।

কিডনি রোগের জন্য মরুভূমিতে ক্লিক করুন

উদ্ধারের 3 ঘন্টা পরে, রোগী বর্তমানে একটি ব্যথানাশক এবং উপশমকারী অবস্থায় রয়েছে। তিনি অরোট্রাকিয়াল ইনটিউবেশনের মাধ্যমে ভেন্টিলেটর-সহায়তা বায়ুচলাচলের মধ্যে রয়েছেন। কোন স্পষ্ট শ্বাসকষ্ট নেই, তার শরীরের তাপমাত্রাও কমে গেছে, এবং তার হৃদস্পন্দন প্রতি মিনিটে প্রায় 110 স্পন্দনে নেমে এসেছে। রক্তচাপ এখনও অস্থির, নোরপাইনফ্রিন 60 ug/min এ উন্নীত হয়েছে, এবং প্রায় 2000 মিলি তরল দ্রুত 3 ঘন্টার মধ্যে পূরণ করা হয়েছে, কিন্তু প্রস্রাবের আউটপুট 0।

ডাক্তার বেডসাইড আল্ট্রাসনোগ্রাফি করেছেন এবং দেখিয়েছেন যে হার্টের আকার স্বাভাবিক সীমার মধ্যে ছিল, EF55 শতাংশ, কিন্তু নিকৃষ্ট ভেনা কাভা 22 মিমি পৌঁছেছে, পরিবর্তনশীলতা ছিল 15 শতাংশ, এবং উভয় ফুসফুসের বি-লাইন বেড়েছে। PiCCO পর্যবেক্ষণে দেখানো হয়েছে CVP15mmHg, কার্ডিয়াক ইনডেক্স 3.8L/(m2·min), ELVWI12mL/kg, ITBI/GEDV 1086/859mL/m2, SVV15 শতাংশ , SVRI2400dyn·s·m2/cm5।

রক্তের গ্যাস বিশ্লেষণ: pH7.20, PaO2112mmHg, PaCO2 30mmHg, BE-12mmol/L, Lac11.60mmol/L, K প্লাস 6.0mmol/L।

প্রশ্ন 8 রোগীর কি বর্তমানে ক্রমাগত রেনাল রিপ্লেসমেন্ট থেরাপি শুরু করতে হবে?

●A: একজন রোগীর ক্রমাগত রেনাল রিপ্লেসমেন্ট থেরাপি (CRRT) শুরু করতে হবে কিনা তা মূল্যায়ন করার জন্য তিনটি অংশ রয়েছে: ইঙ্গিত, contraindication এবং সূচনার সময়।

CRRT ইঙ্গিত: প্রধানত অন্তর্ভুক্ত: ① উচ্চ-ভলিউম কার্ডিয়াক অপ্রতুলতা এবং তীব্র পালমোনারি শোথ। ② ওষুধের বিষ। ③ ইউরেমিক পেরিকার্ডাইটিস। ④ সেপটিক শক। ⑤ একাধিক অঙ্গের কর্মহীনতা সিন্ড্রোম। ⑥ গুরুতর অ্যাসিড-বেস এবং ইলেক্ট্রোলাইট ভারসাম্যহীনতা। ⑦ হেমোডাইনামিক অস্থিরতার সাথে মিলিত তীব্র এবং দীর্ঘস্থায়ী রেনাল ব্যর্থতা। ⑧ তীব্র শ্বাসযন্ত্রের সমস্যা সিন্ড্রোম। ⑨অন্যরা।

2. CRRT contraindications: কোন পরম contraindication নেই, তবে নিম্নলিখিত পরিস্থিতিতে তাদের সতর্কতার সাথে ব্যবহার করা উচিত: উপযুক্ত ভাস্কুলার অ্যাক্সেস স্থাপন করতে অক্ষম; গুরুতর জমাট বাঁধা কর্মহীনতা; গুরুতর সক্রিয় রক্তপাত, বিশেষ করে ইন্ট্রাক্রানিয়াল হেমোরেজ। উপরে আপেক্ষিক contraindications হয়। যখন জমাট বাঁধা রোগ বা সক্রিয় রক্তপাতের রোগীদের জরুরী CRRT ইঙ্গিত থাকে, তখনও CRRT চিকিত্সা নন-হেপারিন অ্যান্টিকোয়াগুলেশন বা সাইট্রেট স্থানীয় অ্যান্টিকোয়গুলেশনের মাধ্যমে করা যেতে পারে।

3. CRRT সময়:

(1) Emergency state: that is, RRT treatment should be administered immediately, which usually includes: (1) Volume overload that does not respond to diuretics, such as acute pulmonary edema. ②Severe hyperkalemia (serum potassium>6.5mmol/L) বা কার্ডিওটক্সিসিটির সাথে সিরাম পটাসিয়ামের দ্রুত বৃদ্ধি। ③ গুরুতর বিপাকীয় অ্যাসিডোসিস (pH<>

(2) অ-জরুরী অবস্থা: বর্তমানে কোন একীভূত মান নেই। আইসিইউতে ভর্তি গুরুতর অসুস্থ রোগীদের জন্য, তীব্র কিডনি আঘাতের ঝুঁকি মূল্যায়ন করা, সিরাম ক্রিয়েটিনিন এবং প্রস্রাবের আউটপুট নিরীক্ষণ করা এবং কিডনিতে তীব্র আঘাতের প্রাথমিক সনাক্তকরণ এবং নির্ণয় করা এবং CRRT এর জন্য একটি ইঙ্গিত আছে কিনা তা প্রয়োজন।

জরুরী CRRT চিকিত্সা নিম্নলিখিত যে কোনও অবস্থার জন্য প্রয়োজন: তরল ওভারলোড বৃদ্ধি, সিরাম পটাসিয়াম > 6৷{1}} mmol/L, স্থায়ী pH < 7.2,="" স্থায়ী="" অলিগুরিয়া="" (প্রস্রাবের="" পরিমাণ=""><500 ml/d)।="" বিস্তারিত="" জানার="" জন্য,="" অনুগ্রহ="" করে="" চাইনিজ="" মেডিকেল="" অ্যাসোসিয়েশনের="" গ্রাসরুট="" কোলাবোরেটিভ="" গ্রুপ="" দ্বারা="" প্রণয়ন="" করা="" "কন্টিনিউয়াস="" রেনাল="" রিপ্লেসমেন্ট="" থেরাপির="" জন্য="" স্ট্যান্ডার্ডাইজড="" ট্রিটমেন্ট="" প্রসেস"="">

এই রোগীর জন্য, তিনি বর্তমানে একাধিক অঙ্গের কর্মহীনতা, অস্থির হেমোডাইনামিক্স, ভাসোঅ্যাকটিভ ওষুধের বর্ধিত ডোজ, হাইপারক্যালেমিয়া এবং ল্যাকটিক অ্যাসিডোসিস সহ গ্রেড 2 এর তীব্র কিডনি আঘাতে আছেন, তাই CRRT করা হয়।

প্রশ্ন 9 আমি কিভাবে একটি CRRT প্রেসক্রিপশন ইস্যু করব?

●A: রোগীর চাহিদা এবং শারীরবৃত্তীয় লক্ষ্য অনুযায়ী একটি সঠিক CRRT প্রেসক্রিপশন প্রণয়ন করা উচিত। নির্দিষ্ট বিষয়বস্তুর মধ্যে রয়েছে চিকিত্সার মোড নির্বাচন, ভাস্কুলার অ্যাক্সেস সাইট নির্বাচন, প্রতিস্থাপন তরল/ডায়ালাইসিস ফ্লুইডের কনফিগারেশন, অ্যান্টিকোয়াগুলেশন প্ল্যান প্রণয়ন, চিকিত্সার ডোজ নির্ধারণ এবং প্রাথমিক চিকিত্সার পরামিতি ইত্যাদি।

1. চিকিত্সা মোড নির্বাচন:

(1) CRRT এর ক্লিনিকাল সুবিধা: CRRT রেনাল ফাংশন পুনরুদ্ধারের হার, স্থিতিশীল হেমোডাইনামিক্স এবং শরীরের অতিরিক্ত তরল অপসারণের ক্ষেত্রে ইন্টারমিটেন্ট রেনাল রিপ্লেসমেন্ট থেরাপি (IRRT) থেকে উচ্চতর। বর্তমান KDIGO-AKI নির্দেশিকাগুলি সুপারিশ করে: তীব্র কিডনিতে আঘাতপ্রাপ্ত রোগীরা CRRT বা IRRT বেছে নিতে পারেন এবং হেমোডাইনামিক অস্থিরতার রোগীদের জন্য CRRT সুপারিশ করা হয়; তীব্র মস্তিষ্কের আঘাত, বা বর্ধিত ইন্ট্রাক্রানিয়াল চাপের অন্যান্য কারণ, বা বিস্তৃত সেরিব্রাল এডিমা রেনাল বৈকল্যযুক্ত রোগীদের ক্ষেত্রে, সিআরআরটি সুপারিশ করা হয়।

(2) CRRT মোড নির্বাচন: ক্লিনিকাল অনুশীলনে সাধারণত ব্যবহৃত ক্রমাগত রক্ত ​​পরিশোধন পদ্ধতিগুলির মধ্যে রয়েছে অবিচ্ছিন্ন শিরাস্থ হিমোফিল্ট্রেশন (CVVH), অবিচ্ছিন্ন শিরাস্থ হেমোডিয়াফিল্ট্রেশন (CVVHDF), এবং অবিচ্ছিন্ন শিরাস্থ হেমোডায়ালাইসিস (CVVHD)। ) বা ধীর ক্রমাগত আল্ট্রাফিল্ট্রেশন (SCUF)। CRRT মোডের পছন্দ লক্ষ্য-ভিত্তিক এবং নিম্নলিখিত নীতিগুলি অনুসরণ করে।

1) CVVH: এটি মাঝারি এবং ছোট অণু দ্রবণ অপসারণ করার একটি শক্তিশালী ক্ষমতা রাখে এবং মাঝারি এবং ছোট অণু বিষ বা বিপাক অপসারণ করতে ব্যবহার করা যেতে পারে।

2) CVVHD: মাঝারি অণু অপসারণ করার ক্ষমতা দুর্বল, এবং এটি সাধারণত ছোট অণু বিষাক্ত পদার্থ বা বিপাক অপসারণ করতে ব্যবহৃত হয়।

3) CVVHDF: মধ্যম আণবিক দ্রবণগুলির স্ক্যাভেঞ্জিং ক্ষমতা CVVH এবং CVVHD এর মধ্যে।

4) SCUF: প্রধানত জল অপসারণ, সাধারণ ভলিউম ওভারলোড রোগীদের জন্য উপযুক্ত.

2. ভাস্কুলার অ্যাক্সেস: ভাল ভাস্কুলার অ্যাক্সেস ধ্রুবক এবং কার্যকর রক্ত ​​​​প্রবাহ প্রদান করতে পারে, যা CRRT এর মসৃণ অগ্রগতি নিশ্চিত করার ভিত্তি। গুরুতর অসুস্থ রোগীদের মধ্যে CRRT চিকিত্সা সাধারণত দীর্ঘস্থায়ী হয় না, এবং অস্থায়ী কেন্দ্রীয় শিরায় প্রবেশ প্রথম পছন্দ। গুরুতর অসুস্থ রোগীদের ক্ষেত্রে, ফেমোরাল শিরাটি প্রায়শই ব্যবহৃত হয়, যার পরে অভ্যন্তরীণ জগুলার শিরা থাকে। সাবক্ল্যাভিয়ান শিরা ক্যাথেটারাইজেশন বাঞ্ছনীয় নয়।

3. প্রতিস্থাপন তরল/ডায়ালাইসিস তরল কনফিগারেশন: প্রতিস্থাপন তরল/ডায়ালাইসেটের সংমিশ্রণ যতটা সম্ভব স্বতন্ত্রীকরণের নীতি অনুসরণ করা উচিত, এবং শর্ত অনুযায়ী যথাযথভাবে সামঞ্জস্য করা উচিত। বর্তমানে দুটি ধরণের প্রতিস্থাপন তরল রয়েছে: সমাপ্ত এবং স্ব-প্রস্তুত। শ্রমের খরচ বাঁচাতে এবং দূষণ কমানোর জন্য, বর্তমান নির্দেশিকাগুলি যতটা সম্ভব সমাপ্ত প্রতিস্থাপন তরল বেছে নেওয়ার সুপারিশ করে।

4. থেরাপিউটিক ডোজ:

(1) থেরাপিউটিক ডোজ গণনা: CRRT এর থেরাপিউটিক ডোজ প্রতি ইউনিট শরীরের ওজন প্রতি ইউনিট সময় বর্জ্য তরল পরিমাণ বোঝায়, mL/(kg·h)। বিভিন্ন CRRT মোডের ডোজ ভিন্ন, এবং নির্ধারিত ডোজ এবং প্রকৃতপক্ষে অর্জিত ডোজ এর মধ্যে পার্থক্যও বিবেচনা করা প্রয়োজন, যার মধ্যে প্রাক-পাতলা প্রভাব এবং CRRT সাসপেনশনের কারণে প্রকৃত ডোজ।

(2) থেরাপিউটিক ডোজ নির্ধারণ: 2012 KDIGO-AKI নির্দেশিকাতে প্রস্তাবিত CRRT থেরাপিউটিক ডোজ শুধুমাত্র 20-25 mL/(kg·h)। CRRT-এর প্রকৃত চিকিৎসায়, ফিল্টার জমাট, ফিল্টারের কার্যকারিতা হ্রাস, প্রি-ডাইলিউশন প্রয়োগ এবং মেশিনের ব্যর্থতার মতো কারণগুলি প্রায়শই প্রকৃত অর্জিত ডোজকে নির্ধারিত ডোজের চেয়ে কম করে দেয়। অতএব, KDIGO-AKI নির্দেশিকাগুলি প্রকৃত ক্লিনিকাল কাজে নির্ধারিত ডোজ সেট করার সুপারিশ করে। 30mL/(kg·h), এটি 20-25mL/(kg·h) এর প্রকৃত ডোজ অর্জন করা সম্ভব। যখন সেপটিক শক এবং গুরুতর তীব্র প্যানক্রিয়াটাইটিস রোগীদের প্রাথমিক সহায়ক থেরাপির জন্য CRRT ব্যবহার করা হয়, তখন একটি উচ্চতর থেরাপিউটিক ডোজ ব্যবহার করা যেতে পারে।

5. CRRT প্রাথমিক প্যারামিটার সেটিং:

(1) রক্ত ​​প্রবাহের হার: সাধারণত 100-250 মিলি/মিনিট সেট করা হয়। অস্থির হেমোডাইনামিক রোগীদের জন্য, রক্ত ​​প্রবাহের হার ধীরে ধীরে 50-100 মিলি/মিনিট থেকে বাড়ানো যেতে পারে; স্থিতিশীল হেমোডাইনামিক রোগীদের জন্য, রক্ত ​​প্রবাহের হার ধীরে ধীরে বাড়ানো যেতে পারে। রক্তের প্রবাহকে প্রায় 200 মিলি/মিনিটে সেট করুন।

(2) প্রতিস্থাপন তরল পাতলা পদ্ধতি: দুটি পদ্ধতি আছে: প্রাক-পাতলা পদ্ধতি এবং পোস্ট-পাতলা পদ্ধতি। প্রাক-তরলীকরণ পদ্ধতিতে তুলনামূলকভাবে কম অ্যান্টিকোয়াগুল্যান্টের প্রয়োজন হয়, কিন্তু দ্রবণ অপসারণের কার্যকারিতা হ্রাস পায়; তরলীকরণ-পরবর্তী পদ্ধতিতে দ্রবণ অপসারণের দক্ষতা বেশি, তবে ইন-সার্কিট জমাট হওয়ার সম্ভাবনা বেশি।

(3) প্রতিস্থাপন তরল প্রবাহের হার: রোগীর টার্গেট আল্ট্রাফিল্ট্রেশন রেট অনুসারে প্রতিস্থাপন তরল প্রবাহের হার গণনা করুন, রোগীর হেমাটোক্রিট (HCT) এবং মেশিন চালু হওয়ার পরে রক্ত ​​​​প্রবাহের হারের সাথে মিলিত। প্রতিস্থাপন তরল প্রবাহ হার ≈ লক্ষ্য আল্ট্রাফিল্ট্রেশন রেট × শরীরের ওজন - নেট ডিহাইড্রেশন। উদাহরণস্বরূপ, একজন 70 কেজি রোগীর জন্য, টার্গেট আল্ট্রাফিল্ট্রেশন রেট হল 30mL/(kg·h)। রোগীর ভলিউম স্ট্যাটাস অনুযায়ী, কোয়াসি-সিআরআরটি-এর নেট ডিহাইড্রেশন রেট হল 100mL/h, তারপর প্রতিস্থাপন তরল হার (mL/h)≈30mL/(kg·h)। h) × 70kg-100mL/h≈2000mL/h.

(4) পরিস্রাবণ ভগ্নাংশ (FF): একক সময়ে ফিল্টারের মাধ্যমে প্লাজমা প্রবাহের হারে প্রবাহিত প্লাজমা থেকে সরানো তরলের শতাংশ, অর্থাৎ, FF= (ডিহাইড্রেশন রেট এবং পোস্ট-প্রতিস্থাপন তরল হার)/ ফিল্টার প্লাজমা প্রবাহ হার, FF 30 শতাংশের বেশি হওয়া উচিত নয়।

(5) নেট আল্ট্রাফিল্ট্রেশন রেট (CRRT ডিহাইড্রেশন রেট): এটি মূলত রোগীর সিস্টেমিক তরল ভারসাম্যের চাহিদা এবং সহনশীলতা অনুযায়ী যে কোনও সময় সেট এবং সামঞ্জস্য করা হয়। প্রভাবিতকারী কারণগুলির মধ্যে রয়েছে: (1) রোগীর বর্তমান তরল ভারসাম্য, তা জল এবং সোডিয়াম ধরে রাখা বা নেতিবাচক জলের ভারসাম্য। ② পুষ্টির জন্য প্রয়োজনীয় তরল পরিমাণ সহ দিনে চিকিত্সার জন্য প্রয়োজনীয় তরল পরিমাণ। ③ প্রত্যাশিত রোগীর দৈনিক খাওয়া।

6. CRRT anticoagulation. এক্সট্রাকর্পোরিয়াল পাইপলাইন এবং ফিল্টারের সাথে রক্তের যোগাযোগের পরে, এটি জমাট বাঁধার কারণগুলিকে সক্রিয় করতে পারে, প্লেটলেট সক্রিয়করণ এবং আনুগত্য সৃষ্টি করতে পারে এবং পরিস্রাবণ ঝিল্লির পৃষ্ঠে এবং পাইপলাইনে একটি থ্রম্বাস তৈরি করতে পারে, যার ফলে পাইপলাইনে রক্ত ​​​​প্রবাহের প্রতিরোধ এবং অপসারণকে প্রভাবিত করে। দ্রবণের কার্যকারিতা, বা গুরুতর এম্বোলিক জটিলতা হতে পারে। অতএব, রক্ত ​​পরিশোধন চিকিত্সার সময় যথাযথ অ্যান্টিকোয়ুলেশন ব্যবস্থা গ্রহণ করা উচিত।

বর্তমানে তিনটি অ্যান্টিকোঅ্যাগুলেশন কৌশল ব্যবহার করা হয়: সিস্টেমিক অ্যান্টিকোয়াগুলেশন, স্থানীয় অ্যান্টিকোঅ্যাগুলেশন এবং কোনও অ্যান্টিকোয়গুলেশন নয়। রোগীর রক্তপাতের ঝুঁকি আছে কি না তা অনুসারে এটি পৃথক করা উচিত।

(1) সিস্টেমিক অ্যান্টিকোয়াগুলেশন: প্রধানত রক্তপাতের ঝুঁকি ছাড়া রোগীদের ক্ষেত্রে ব্যবহৃত হয়। আনফ্রাকশনেড হেপারিন সাধারণত ব্যবহার করা হয়, তবে কম আণবিক ওজনের হেপারিন এবং আর্গাট্রোবানের মতো অ্যান্টিকোয়াগুল্যান্ট ওষুধও বেছে নেওয়া যেতে পারে। ①হেপারিন: এটি CRRT-তে সবচেয়ে বেশি ব্যবহৃত অ্যান্টিকোয়গুলেশন পদ্ধতি। আনফ্রাকশনেড হেপারিনের প্রথম লোডিং ডোজ হল 1000-3000 IU শিরাপথে, এবং তারপরে 5-15 IU/(kg·h) হারে একটানা শিরায় আধান। APTT বা ACT প্রতি 4 থেকে 6 ঘন্টা পর পর পর্যবেক্ষণ করা উচিত এবং 1.5 থেকে 2 গুণ স্বাভাবিক মানের APTT বজায় রাখার জন্য unfractionated heparin এর ডোজ সামঞ্জস্য করা উচিত। ② কম আণবিক ওজন হেপারিন: কম আণবিক ওজন হেপারিন এর প্রথম শিরায় ইনজেকশন হল 15-25 IU/kg, এবং পরবর্তী শিরায় রক্ষণাবেক্ষণের ডোজ হল 5-10 IU/(kg·h)। অ্যান্টি-ফ্যাক্টর Xa কার্যকলাপকে 0.25 থেকে 0.35 IU/mL-এ নিরীক্ষণ এবং রক্ষণাবেক্ষণ করতে হবে।

(2) স্থানীয় অ্যান্টিকোঅ্যাগুলেশন: সাইট্রেট অ্যান্টিকোঅ্যাগুলেশন/ক্যালসিয়াম স্থানীয় অ্যান্টিকোঅ্যাগুলেশন কৌশল এবং হেপারিন/প্রোটামিন স্থানীয় অ্যান্টিকোঅ্যাগুলেশন কৌশল সহ, যা প্রধানত রক্তপাতের ঝুঁকিতে থাকা রোগীদের জন্য ব্যবহৃত হয়, কিন্তু হেপারিন/প্রোটামিন স্থানীয় অ্যান্টিকোঅ্যাগুলেশনের কারণে প্রযুক্তিটি হেপারিন রিবাউন্ড, প্রোটামিন-এর জন্য সহজ। সম্পর্কিত প্রতিকূল প্রতিক্রিয়া, ইত্যাদি, এবং আর সুপারিশ করা হয় না; KDIGO-AKI নির্দেশিকাগুলি সুপারিশ করে যে যতক্ষণ রোগীর সিট্রেটের সাথে কোন প্রতিবন্ধকতা না থাকে, ততক্ষণ রক্তপাতের ঝুঁকি সহ বা ছাড়াই রোগীদের জন্য সাইট্রেট ব্যবহার করা উচিত। অ্যান্টিকোয়াগুলেশন। ফিল্টারটির পরে আয়নিত ক্যালসিয়াম ঘনত্ব বজায় রাখা হয়েছিল 0৷{4}}.4 mmol/L, এবং সিরাম ionized ক্যালসিয়াম ঘনত্ব 10-1.2 mmol/L এ বজায় রাখা হয়েছিল৷ সাইট্রেট টপিকাল অ্যান্টিকোয়গুলেশনের সাধারণ প্রতিকূল প্রতিক্রিয়াগুলির মধ্যে রয়েছে সাইট্রিক অ্যাসিডোসিস, বিপাকীয় অ্যালকালসিস, হাইপারক্যালসেমিয়া এবং হাইপোক্যালসেমিয়া। এটি লক্ষণীয় যে হেপাটিক অপ্রতুলতা সাইট্রেট বিপাককে ধীর করে দিতে পারে, এটি বিষক্রিয়ার ঝুঁকিপূর্ণ করে তোলে।

(3) অ্যান্টিকোয়ুলেশন নেই: রক্তপাতের উচ্চ ঝুঁকিযুক্ত রোগীদের রক্ত ​​পরিশোধনের সময় অ্যান্টিকোয়াগুলেন্ট ব্যবহার করা যাবে না, তবে জমাট বাঁধার প্রবণতা রয়েছে। পাইপলাইনে জমাট বাঁধা কমাতে নিম্নলিখিত ব্যবস্থাগুলি ব্যবহার করা যেতে পারে: (1) প্রি-ফ্লাশ দীর্ঘায়িত করার জন্য প্রিফ্লাশ দ্রবণে 5000 থেকে 20000 IU হেপারিন যোগ করুন। সময় ব্যার্থতার. ②ব্লাড পাম্পের স্টপ টাইম এবং ফ্রিকোয়েন্সি কমিয়ে দিন এবং যতটা সম্ভব পাইপলাইনে বাতাস প্রবেশ করা এড়াতে চেষ্টা করুন। ③ পর্যাপ্ত রক্ত ​​​​প্রবাহ নিশ্চিত করার জন্য যথাযথভাবে রক্ত ​​​​প্রবাহের হার বাড়ান, তবে স্তন্যপানের ঘটনা এড়ানো উচিত। ④ যদি সম্ভব হয়, CVVH এর জন্য যতটা সম্ভব প্রি-ডাইলিউশন মোড ব্যবহার করুন।

এই রোগীর জন্য বর্তমান প্রেসক্রিপশন হল: ① মসৃণ রক্ত ​​​​প্রবাহ নিশ্চিত করতে ফেমোরাল শিরায় হেমোফিল্ট্রেশন ক্যাথেটার ইনডওয়েলিং। ②ট্রিটমেন্ট মোড, CRRT-CVVH। ③রক্ত প্রবাহের হার, প্রাথমিক রক্ত ​​প্রবাহের হার হল 100mL/মিনিট, রোগীর হেমোডাইনামিক অবস্থা অনুযায়ী সামঞ্জস্য করা হয় এবং লক্ষ্য রক্ত ​​প্রবাহের হার হল 150mL/min। ④থেরাপিউটিক ডোজ, 30mL/(kg·h)। ⑤প্রতিস্থাপন তরল: পাতলা করার আগে এবং পরে, সাময়িকভাবে পটাসিয়াম প্রতিস্থাপন তরল অনুপাত নেই। ⑥ অ্যান্টিকোঅ্যাগুলেশন পদ্ধতি: সাইট্রেট বা সিস্টেমিক হেপারিন অ্যান্টিকোঅ্যাগুলেশন সহ স্থানীয় অ্যান্টিকোঅ্যাগুলেশন। ⑦ নেট আল্ট্রাফিল্ট্রেশন রেট (CRRT ডিহাইড্রেশন রেট): নেতিবাচক ব্যালেন্স প্রথম ঘন্টায় 100 মিলি/মিনিট সেট করা যেতে পারে এবং তারপর রোগীর ভলিউম লোড, হেমোডাইনামিক স্ট্যাটাস এবং তার অবস্থার পরিবর্তন অনুযায়ী সামঞ্জস্য করা যেতে পারে।

মেশিনে CRRT এর 1 ঘন্টা পরে, সঞ্চালন ধীরে ধীরে উন্নত হয়, নোরপাইনফ্রিন ডোজ ধীরে ধীরে হ্রাস পায়, ল্যাকটিক অ্যাসিডোসিস উন্নত হয় এবং হাইপারক্যালেমিয়া সংশোধন করা হয়। বর্তমানে, রোগীর কোনো জ্বর নেই, অ্যানালজেসিয়া এবং সেডেশনের অধীনে কোনো সুস্পষ্ট বিরক্তি নেই, শ্বাসনালী ইনটিউবেশন এবং ভেন্টিলেটর-সহায়ক বায়ুচলাচল, SPO2 97 শতাংশ, আর্দ্র রেলস এখনও উভয় ফুসফুসে বিদ্যমান, হৃদস্পন্দন 112 বিট/মিনিট, নোরপাইনফ্রিন 45ug /মিনিট একটানা ইন্ট্রাভেনাস পাম্প প্রবেশ করানো হয়েছে, রক্তচাপ ছিল 134/68mmHg, এবং অঙ্গ-প্রত্যঙ্গ স্পষ্টতই শোথ ছিল।

ধমনী রক্তের গ্যাস পর্যালোচনা করুন: pH7.39, PaO299mmHg, PaCO240mmHg, HCO-3 22mmol/L, Lac1.9mmol/L।

প্রশ্ন 10 রোগীর অঙ্গের শোথের কারণ কী?

● উত্তর: শোথকে প্রথমে সেপসিস দ্বারা সৃষ্ট কৈশিক ফুটো সিন্ড্রোম দ্বারা সৃষ্ট বলে মনে করা হয়। ক্যাপিলারি লিক সিন্ড্রোম বিভিন্ন প্যাথোজেনিক কারণের দ্বারা সৃষ্ট কৈশিক এন্ডোথেলিয়াল কোষের ক্ষতি এবং ভাস্কুলার ব্যাপ্তিযোগ্যতা বৃদ্ধিকে বোঝায়, যার ফলে প্রচুর পরিমাণে প্লাজমা প্রোটিন এবং পানি আন্তঃস্থায়ী স্থানের মধ্যে প্রবেশ করে, দ্রুত আন্তঃস্থায়ী স্থানের শোথ এবং হাইপোপ্রোটিনেমিয়া সৃষ্টি করে। , হাইপোভোলেমিক শক, গুরুতর ক্ষেত্রে একাধিক অঙ্গের কর্মহীনতার কারণ হতে পারে। সাধারণ কারণগুলির মধ্যে রয়েছে সেপসিস, গুরুতর আঘাত, ডিআইসি, পোস্টঅপারেটিভ কার্ডিওপালমোনারি বাইপাস, পোড়া, গুরুতর প্যানক্রিয়াটাইটিস ইত্যাদি, সেপসিস সবচেয়ে সাধারণ। প্রধান ক্লিনিকাল প্রকাশ হল সিস্টেমিক শোথ, প্রাথমিক পর্যায়ে প্রধানত কনজেক্টিভা, অঙ্গপ্রত্যঙ্গ এবং ট্রাঙ্কে এবং শেষ পর্যায়ে অভ্যন্তরীণ অঙ্গে শোথ।

প্রশ্ন 11 এই রোগীর জন্য CRRT দ্বারা ভলিউম কীভাবে পরিচালিত হয়েছিল?

●A: ভলিউম ম্যানেজমেন্টের লক্ষ্য হল কার্যকর সঞ্চালনকারী রক্তের পরিমাণ বজায় রাখা, অপর্যাপ্ত পরিমাণের কারণে হাইপোপারফিউশন এড়ানো এবং শরীরের তরলগুলির স্বাভাবিক বন্টন পুনরুদ্ধার করা। লক্ষ্য-ভিত্তিক টাইট্রেশন থেরাপি CRRT থেরাপির সময় প্রয়োগ করা হয়, নিম্নরূপ।

ভলিউম ম্যানেজমেন্ট লক্ষ্য নির্ধারণ: রোগীর অবস্থা, প্যাথোফিজিওলজিকাল বৈশিষ্ট্য, ভলিউম লোডের অবস্থা, অবশিষ্ট রেনাল ফাংশন, ফ্লুইড থেরাপি এবং অন্যান্য বিষয় বিবেচনা করে বিভিন্ন পর্যায়ে বিভিন্ন লক্ষ্য নির্ধারণ করা হয়।

মোট তরল ব্যালেন্স=রোগীর একই সময়ের মধ্যে মোট গ্রহণ - একই সময়ের মধ্যে রোগীর মোট আউটপুট=রোগীর একই সময়ের মধ্যে মোট গ্রহণ - (প্রস্রাবের পরিমাণ এবং ক্ষতি এবং নেট আল্ট্রাফিল্ট্রেশন ভলিউম)

নেট আল্ট্রাফিল্ট্রেশন ভলিউম=মোট বর্জ্য তরল আউটপুট - প্রতিস্থাপন তরল ইনপুট - ডায়ালিসেট ইনপুট

সূত্রে, হারানো ভলিউম বলতে মল, বমি, গ্যাস্ট্রিক টিউব, বিভিন্ন ড্রেনেজ টিউব, অস্টোমি টিউব, ক্ষত নির্গমন, প্রচুর ঘাম ইত্যাদির মাধ্যমে হারানো তরলের পরিমাণ বোঝায়। রোগীর মোট তরল ভারসাম্য লক্ষ্য নির্ধারণের পর, নেট আল্ট্রাফিল্ট্রেশন ভলিউম। উপরের সূত্র অনুযায়ী গণনা করা যেতে পারে, এবং নেট আল্ট্রাফিল্ট্রেশন রেট সিআরআরটি মেশিনে সেট করা যেতে পারে।

ব্যাকটেরিয়া পরীক্ষাগার রোগীদের রক্তের সংস্কৃতিতে গ্রাম-নেতিবাচক ব্যাসিলির বৃদ্ধি এবং অ্যাসাইটস ফ্লুইড কালচারের রিপোর্ট করেছে এবং ক্লেবসিয়েলা নিউমোনিয়া হওয়ার সম্ভাবনা বেশি ছিল। রক্ত এবং অ্যাসাইটস অ্যামাইলেজের ফলাফলও রিপোর্ট করা হয়েছে এবং অগ্ন্যাশয় ফিস্টুলার নির্ণয়কে সমর্থন করে না। ল্যাপারোস্কোপিক-সহায়তা বর্ধিত প্যানক্রিয়াটিকোডুওডেনেক্টমি, সেকেন্ডারি পেটের সংক্রমণ, রক্ত ​​​​প্রবাহের সংক্রমণ এবং সেপ্টিক শক এবং একাধিক অঙ্গের কর্মহীনতার দ্রুত অগ্রগতির পরে বিলিয়ারি ফিস্টুলার কারণে রোগীর অবস্থা পরিবর্তিত হয়। এই সময়ে, যদিও রোগীর আরেকটি পেটের ড্রেনেজ টিউব ছিল (পেটের সিটি/বি আল্ট্রাসনোগ্রাফির ফলাফল অনুযায়ী এবং পেটের বি আল্ট্রাসনোগ্রাফির নির্দেশনায় পাংচার), বিলিয়ারি-এন্টেরিক অ্যানাস্টোমোসিসের অধীনে ড্রেনেজ টিউবটি এখনও ফ্লাশ করা হচ্ছিল, কিন্তু এটি ছিল স্ফীত তার পেট উল্লেখযোগ্যভাবে নরম হয়ে গেছে, এবং তার পাশের ইসিজি মনিটর দ্বারা প্রদর্শিত ডেটাও আশ্বস্ত ছিল; CRRT মেশিন কাজ করতে থাকে, কিন্তু হলুদ তরল ধীরে ধীরে প্রস্রাবের ব্যাগ থেকে ফোঁটা ফোঁটা হয়ে যাচ্ছিল।

সেপসিস হল এমন একটি রোগ যার সাথে আইসিইউ চিকিত্সকরা সবচেয়ে বেশি পরিচিত এবং সবচেয়ে ভয় পান। এর অসুন্দরতা এর শক্তিশালী প্রাণঘাতীতার মধ্যে রয়েছে এবং সংক্রমণের উৎস নিয়ন্ত্রণ এবং কার্যকর অ্যান্টিবায়োটিক ব্যবহার সেপসিস নিয়ন্ত্রণের জন্য অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ। কিন্তু কখনও কখনও, অ্যান্টিবায়োটিক কার্যকর হওয়ার আগে, রোগীরা একাধিক অঙ্গের কর্মহীনতায় প্রবেশ করে এবং মারা যায়। অতএব, কার্যকর অঙ্গ সমর্থনও খুব গুরুত্বপূর্ণ, এটি সেপসিসের খেলায় চূড়ান্ত বিজয় অর্জনের জন্য আমাদের সময় কিনতে পারে।

আরো তথ্যের জন্য:ali.ma@wecistanche.com