CKD 2021-এ রক্তচাপের লক্ষ্যমাত্রা: নিরন্তর নির্দেশিকা বিপর্যয়

বিমূর্ত

2021 সালে, দুটি আপডেট করা ক্লিনিকাল নির্দেশিকা প্রকাশ করা হয়েছিল, প্রদান করেরক্তচাপের নির্দেশিকা(বিপি) দীর্ঘস্থায়ী কিডনি রোগে আক্রান্ত ব্যক্তিদের লক্ষ্য (CKD)।কিডনি রোগ: বৈশ্বিক ফলাফলের উন্নতি(KDIGO) CKD-তে BP ব্যবস্থাপনার জন্য তার 2012 ক্লিনিকাল অনুশীলন নির্দেশিকা আপডেট করেছে।বিভিন্ন সিস্টোলিক রক্তচাপ(SBP) এবং ডায়াস্টোলিক রক্তচাপ (DBP) CKD-এর জন্য লক্ষ্যমাত্রা (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g বা প্যাথলজিকাল অ্যালবুমিনুরিয়া ছাড়া) একটি একক সংখ্যা দ্বারা প্রতিস্থাপিত হয়েছিল: একটি SBP লক্ষ্য<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

কীওয়ার্ড: রক্তচাপের লক্ষ্যমাত্রা,দীর্ঘস্থায়ী কিডনি রোগ, ইউরোপিয়ান সোসাইটি অফ কার্ডিওলজি, নির্দেশিকা, উচ্চ রক্তচাপ

CISTANCHE কাজ করতে কতক্ষণ সময় নেয়?

বিশ্বব্যাপী প্রায় 850 মিলিয়ন মানুষ আছেদীর্ঘস্থায়ী কিডনি রোগ (CKD) and >তাদের 80% উচ্চ রক্তচাপ আছে [1]। উচ্চ রক্তচাপে আক্রান্ত ব্যক্তিদের একটি বড় অনুপাত, যাদের বিশ্বব্যাপী প্রকোপ 2000 সালে অনুমান করা হয়েছিল 972 মিলিয়ন, তাদের সহগামী CKD থাকতে পারে। CKD থেকে মৃত্যুহার দ্রুত বৃদ্ধি পাচ্ছে এবং এটি 2040 সালের মধ্যে মৃত্যুর পঞ্চম-প্রধান বৈশ্বিক কারণ এবং দীর্ঘ আয়ু সহ কিছু দেশে শতাব্দীর শেষের আগে মৃত্যুর দ্বিতীয়-প্রধান কারণ হয়ে উঠবে বলে অনুমান করা হচ্ছে [2, 3]। এই পূর্বাভাসগুলিকে বাস্তবায়িত হতে বাধা দেওয়ার জন্য পদক্ষেপ নেওয়া একটি শীর্ষ স্বাস্থ্যসেবা অগ্রাধিকার [4]। কার্ডিওভাসকুলার মৃত্যু CKD-তে মৃত্যুহারে সবচেয়ে বড় অবদানকারী [5]। এইভাবে CKD-তে রক্তচাপ (BP) নিয়ন্ত্রণের লক্ষ্য নির্ধারণ করা বিশ্বব্যাপী কয়েক মিলিয়ন মানুষের অকাল মৃত্যুর ঝুঁকিকে প্রভাবিত করবে এবং পরবর্তী দশকগুলিতে মৃত্যুর প্রধান কারণগুলিকে প্রভাবিত করার সম্ভাবনা রয়েছে। যাইহোক, প্রধান নির্দেশিকা সংস্থাগুলি CKD [6, 7]-এর জন্য BP লক্ষ্যে একমত নয়। এইভাবে একটি পরিস্থিতি যা 2019 সালে CKJ এর পৃষ্ঠাগুলিতে বিশৃঙ্খল বলে অভিহিত করা হয়েছিল তা নতুন দশকে অব্যাহত থাকবে [8]। যদিও বিভিন্ন সময়ে বিভিন্ন বিপি লক্ষ্যমাত্রার পরামর্শ/সুপারিশ করার জন্য বিভিন্ন প্রমাণ পরীক্ষা করে বিভিন্ন সময়ে উত্পন্ন নির্দেশিকাগুলির ন্যায্যতা থাকতে পারে, একই প্রমাণ ব্যবহার করে 5 মাসের মধ্যে প্রকাশিত দুটি নির্দেশিকা অত্যন্ত ভিন্ন ভিন্ন সুপারিশ প্রদানের জন্য খুব কমই যুক্তিযুক্ত।

চিত্র 1:CKD-তে বিভিন্ন থেরাপিউটিক লক্ষ্য রোগীদেরপুরানো (2012-18) বা নতুন (2021 বা সম্প্রতি আপডেট করা হয়নি) নির্দেশিকা দ্বারা প্রস্তাবিত বা সুপারিশ করা হয়েছে। (A) পুরানো নির্দেশিকা: 2012 KDIGO ক্লিনিকাল প্র্যাকটিস গাইডলাইন ফর দ্য ব্লাড প্রেসার অব ম্যানেজমেন্ট ইন ক্রনিক কিডনি ডিজিজ, 2017 ACC/AHA নির্দেশিকা এবং 2018 ESC/ESH নির্দেশিকা। (B) 2021 KDIGO এবং ESC নির্দেশিকা এবং 2017 ACC/AHA নির্দেশিকাগুলি এখনও আপডেট করা হয়নি এবং এইভাবে বর্তমান হিসাবে বিবেচিত হয়৷ অনুগ্রহ করে মনে রাখবেন যে থেরাপিউটিক লক্ষ্যগুলি নির্দেশিকাগুলির মধ্যে আলাদা, এমনকি 2021 সালে প্রকাশিত দুটি নির্দেশিকাগুলির মধ্যেও৷ কলামগুলির নীল রঙ লক্ষ্য BP প্রতিনিধিত্ব করে৷ লাল রঙের পৃথক সংখ্যাসূচক মান একই ধারণার (সিস্টোলিক বা ডায়াস্টোলিক বিপি) তিনটি নির্দেশিকাগুলির সর্বোচ্চ মানগুলিকে উপস্থাপন করে, কমলা রঙে, মধ্যবর্তী মান এবং সবুজ রঙে, একই ধারণার জন্য তিনটি নির্দেশিকাগুলির সর্বনিম্ন মান। প্যানেল (A) [8] থেকে অভিযোজিত হয়েছে। KDIGO লক্ষ্যগুলি অ-ডায়ালাইসিস, নন-ট্রান্সপ্লান্ট CKD-এর জন্য প্রস্তাবিত। কিডনি প্রতিস্থাপন প্রাপকদের জন্য, KDIGO 2021 BP লক্ষ্যমাত্রা শুধুমাত্র পরিমিতভাবে পরিবর্তিত হয়েছে<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

2021 সালে, দুটি প্রধান নির্দেশিকা আপডেট করা হয়েছে (যথাক্রমে 2012 এবং 2018 থেকে ডেটিং) CKD আক্রান্ত ব্যক্তিদের জন্য BP লক্ষ্যমাত্রার সুপারিশ: কিডনি রোগ: দীর্ঘস্থায়ী কিডনি রোগে রক্তচাপ পরিচালনার জন্য 2021 ক্লিনিকাল প্র্যাকটিস গাইডলাইন উন্নত বিশ্ব ফলাফল (KDIGO) [৬] এবং ইউরোপিয়ান সোসাইটি অফ কার্ডিওলজি (ESC) 2021 ক্লিনিকাল গাইডলাইন অন কার্ডিওভাসকুলার ডিজিজ প্রিভেনশন ইন ক্লিনিকাল প্র্যাকটিস [7]। উভয় নতুন নির্দেশিকা একটি সরলীকৃত বার্তা প্রদান করে যা গ্রহণ এবং বাস্তবায়নের পক্ষে হবে। দুর্ভাগ্যবশত, প্রস্তাবিত/প্রস্তাবিত সিস্টোলিক রক্তচাপ (SBP) লক্ষ্যমাত্রা 20 mmHg পর্যন্ত বন্ধ ছিল। এটি বিভ্রান্তির সৃষ্টি করে এবং বাস্তবায়নকে বাধাগ্রস্ত করবে। CKD আক্রান্ত লক্ষ লক্ষ লোকের জন্য BP লক্ষ্যমাত্রার মতো মৌলিক বিষয়গুলির উপর একটি ঐক্যমত্যে পৌঁছানোর জরুরি প্রয়োজন।

KDIGO 2012 থেকে KDIGO 2021 পর্যন্ত CKD-তে রক্তচাপ পরিচালনার জন্য ক্লিনিকাল প্র্যাকটিস গাইডলাইন 2012 KDIGO নির্দেশিকাটিতে BP লক্ষ্যমাত্রার একটি তুলনামূলকভাবে জটিল সেট ছিল যা ডায়াবেটিস বা অ্যালবামিক অ্যালবামেন অ্যালবামিক অ্যালবামের উপস্থিতি বা অনুপস্থিতির উপর ভিত্তি করে। > 30 mg/g] CKD সহ প্রাপ্তবয়স্কদের জন্য ডায়ালাইসিস করা হয় না (চিত্র 1A) [9]: • সুপারিশ: অ-ডায়াবেটিক, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

অর্থাৎ, KDIGO 2012-এর জন্য, 140/90 mmHg-এর BP অ-ডায়াবেটিক, নরমালবুমিনিউরিক CKD রোগীদের জন্য পর্যাপ্ত ছিল। ডায়ালাইসিসের রোগীদের জন্য কোন সুপারিশ ছিল না, যখন ট্রান্সপ্লান্ট রোগীদের প্যাথলজিকাল অ্যালবুমিনুরিয়া রোগীদের মতো একই লক্ষ্য ছিল [9]। 2021 KDIGO নির্দেশিকাতে একটি সহজ বার্তা রয়েছে: 'আমরা পরামর্শ দিই যে উচ্চ রক্তচাপ এবং CKD সহ প্রাপ্তবয়স্কদের একটি লক্ষ্য SBP দিয়ে চিকিত্সা করা হোক।<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 গ্রাম, ডায়ালাইসিস বা কিডনি প্রতিস্থাপন প্রাপকদের বাদ দেওয়া হয়েছিল। CKD রোগীদের সাবগ্রুপে, 1 বছরে অর্জিত BP ছিল 123.3 ± 0.4/66.9 ± 0.3 mmHg বনাম 136.9 ± 0.4/73.8 ± {{ 16}}.3 mmHg [১১]। CKD রোগীদের মধ্যে, 3.3 বছরের মধ্যবর্তী ফলো-আপের পরে, প্রাথমিক যৌগিক কার্ডিওভাসকুলার ফলাফলের ঝুঁকির অনুপাত ছিল 0.81 [95% আত্মবিশ্বাসের ব্যবধান (CI) 0.63–1৷ {{30}}5] এবং সর্বজনীন মৃত্যুর জন্য এটি ছিল 0.72 (95% CI 0.53–0.99), কিন্তু SBP লক্ষ্যযুক্ত রোগীদের<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

সারণি 1. অফিসের BP পরিমাপের জন্য প্রমিত শর্ত

সারণী 1. অব্যাহত

সারণী 2. বৈজ্ঞানিক সমিতিগুলি যেগুলি ESC 2021 SBP লক্ষ্যকে সমর্থন করে<140–130 mmHg for people with CKD

কিডনি ট্রান্সপ্লান্ট প্রাপকদের জন্য, BP লক্ষ্যমাত্রা শুধুমাত্র পরিমিতভাবে পরিবর্তিত হয়েছিল<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80 বছর বয়সীরা হাইপারটেনশনের জন্য ফার্মাকোলজিকাল থেরাপি শুরু করবে না যতক্ষণ না তাদের SBP 160 mmHg এর চেয়ে বেশি বা সমান বা DBP 90 mmHg এর চেয়ে বেশি বা সমান হয়। বিপরীতে, অল্প বয়স্ক রোগীদের ক্ষেত্রে, থেরাপি শুরু করার থ্রেশহোল্ড ছিল 140/90 mmHg। যাইহোক, একবার থেরাপি শুরু হলে, সব বয়সের প্রাপ্তবয়স্ক CKD রোগীদের লক্ষ্য ছিল একই: 130-139 mmHg SBP এবং 70-79 mmHg DBP (চিত্র 1A)। সাধারণ জনসংখ্যার কম বয়সী (18-65 বছর) বা ডায়াবেটিস রোগীদের জন্য CKD লক্ষ্যমাত্রা তার চেয়ে বেশি ছিল, যাদের লক্ষ্য ছিল 120-129 mmHg SBP, একটি মন্তব্য যে এটি হওয়া উচিত নয়<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].