সলিড অর্গান ট্রান্সপ্লান্ট প্রাপকদের মধ্যে ব্যাকটেরিয়া এবং ছত্রাকের রক্তপ্রবাহের সংক্রমণ: দেশব্যাপী ফলো-আপ সহ একটি ডেনিশ কোহর্টের ফলাফল

বিমূর্তউদ্দেশ্য:সলিড অর্গান ট্রান্সপ্লান্টেশন (এসওটি) এর পরে ব্লাডস্ট্রিম ইনফেকশন (বিএসআই) প্রচলিত। এই গবেষণায়, আমরা বিএসআই-এর জন্য ঘটনা এবং ঝুঁকির কারণগুলি তদন্ত করার লক্ষ্য রেখেছিfiট্রান্সপ্লান্টেশনের প্রথম 5 বছর।পদ্ধতি:গবেষণায় অন্তর্ভুক্ত ছিল 1322 SOT (কিডনি, লিভার, ফুসফুস এবং হার্ট) প্রাপক 2010 থেকে 2017 পর্যন্ত ট্রান্সপ্লান্ট করা হয়েছে মোট 5616 বছর ফলো-আপের সাথে। ক্লিনিকাল বৈশিষ্ট্য এবং মাইক্রোবায়োলজি ইমিউন ডি-তে সংক্রামক জটিলতার ব্যক্তিগতকৃত মেডিসিনের জন্য সেন্টার অফ এক্সিলেন্স থেকে প্রাপ্ত হয়েছিলফাইদেশব্যাপী ফলো-আপ সহ ciency (PERSIMUNE) ডেটা ভান্ডার। বিভিন্ন SOT গ্রুপে ঘটনা তদন্ত করা হয়েছিল। BSI-এর সাথে যুক্ত ঝুঁকির কারণগুলি সমন্বিত গ্রুপে সময়-আপডেট করা মাল্টিভেরিয়েবল কক্স রিগ্রেশনে মূল্যায়ন করা হয়েছিল।

ফলাফল:এর ক্রমবর্ধমান ঘটনাফাইমধ্যে প্রথম BSIফাইপ্রথম 5 বছরপোস্ট-ট্রান্সপ্লান্টেশন ভিন্নঅন্যান্য SOT গ্রুপের তুলনায় হার্ট ট্রান্সপ্লান্ট প্রাপকদের মধ্যে কম ঘটনা সহ SOT গ্রুপে (হার্ট: 4.4%, CI 0।{3}}e9.7%, বনাম কিডনি: 24.6%, CI 20.9e28.2%, লিভার: 24.7%, CI 19.4e29.9%, এবং ফুসফুস: 19.6%, CI 14.5e24.8%, p <0.০০১)। বয়স 55 বছরের বেশি (HR 1.71, CI 1.2e2.4, p¼0.002) এবং উচ্চতর চার্লসন কমরবিডিটি ইনডেক্স স্কোর (প্রতি ইউনিট বৃদ্ধি: 1.25, CI 1.1e1.4, p<0.001) প্রতিস্থাপনের সময়, বর্তমান সাইটোমেগালোভাইরাস (CMV) সংক্রমণ (HR 4.5, CI 2.6)e7.9, p<0.001) এবং বর্তমান লিউকোপেনিয়া (HR 13.3, CI 3.7e47.9, p<0.001) সবই BSI এর বর্ধিত ঝুঁকির সাথে যুক্ত ছিল।

উপসংহার:এসওটি প্রাপকদের মধ্যে, প্রতিস্থাপিত অঙ্গের প্রকারের সাথে বিএসআই-এর ঘটনা ভিন্ন। বয়স্ক প্রাপকদের এবং কমরবিডিটি, বর্তমান CMV সংক্রমণ বা লিউকোপেনিয়া সহ প্রাপকদের মধ্যে BSI এর ঝুঁকি বেশি ছিল। এইভাবে, এই বৈশিষ্ট্যগুলির সাথে প্রাপকদের BSI-এর প্রতি মনোযোগ বাড়ানো উচিত।ডিনা লেথ মোলার, ক্লিন মাইক্রোবায়োল ইনফেক্ট 2022;28:391

কিডনির জন্য 25% ইচিনাকোসাইড এবং 9% অ্যাকটিওসাইড সহ হারবাল সিস্টানচে নির্যাস

ভূমিকা সলিড অর্গান ট্রান্সপ্লান্টেশন (এসওটি) হল শেষ পর্যায়ের অঙ্গ ব্যর্থতায় আক্রান্ত রোগীদের জন্য একটি সু-প্রতিষ্ঠিত চিকিৎসা। যাইহোক, প্রত্যাখ্যান প্রতিরোধ এবং চিকিত্সার জন্য ইমিউনোসপ্রেসিভ ওষুধের ব্যবহার SOT প্রাপকদের সংক্রমণের ঝুঁকি বাড়ায় [1]। ব্লাডস্ট্রিম ইনফেকশন (BSI) হল প্রচলিত এবং গুরুতর জটিলতা যা প্রতিস্থাপনের পরে মৃত্যুহারে অবদান রাখে [2e6]। পূর্ববর্তী গবেষণায় দেখা গেছে যে SOT প্রাপকদের মধ্যে 40% পর্যন্ত প্রথম বছরে ট্রান্সপ্লান্টেশনের পরে [7e10] একটি BSI বিকাশ করে এবং BSI-এর ঝুঁকির কারণগুলির মধ্যে রয়েছে পুনঃপ্রতিস্থাপন, নিবিড় পরিচর্যা ইউনিটে (ICUs) চিকিত্সা এবং অ্যান্টিবায়োটিকের পূর্ববর্তী এক্সপোজার ( পর্যালোচনা করা হয়েছে [১১])।

প্যাথোজেন রচনা এবং প্রতিরোধের ধরণ সম্পর্কে জ্ঞান অভিজ্ঞতামূলক চিকিত্সার জন্য এবং এর ফলে BSI [১১] এর ফলাফলের জন্য অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ। এটি পরামর্শ দেওয়া হয়েছে যে প্রতিস্থাপিত অঙ্গের প্রকারের সাথে প্যাথোজেনের গঠন পরিবর্তিত হয় [2]। যাইহোক, কিছু গবেষণায় ট্রান্সপ্লান্টেশন-পরবর্তী সময়ের সাথে প্যাথোজেন সংমিশ্রণে বৈচিত্র্যের তদন্ত করা হয়েছে এবং ঐকমত্য পৌঁছানো যায়নি [3,6,12]। তদ্ব্যতীত, SOT প্রাপকদের BSI কম্পোজিশন, সাধারণভাবে, গত দুই দশকে গ্রাম-নেতিবাচক ব্যাকটেরিয়ার দিকে পরিবর্তনের সাথে পরিবর্তিত হয়েছে সম্ভবত কম কেন্দ্রীয় লাইন-সম্পর্কিত BSI [2,4,13] এর কারণে। এই পরিবর্তনগুলি, এবং মাল্টিড্রাগ রেজিস্ট্যান্ট অর্গানিজমের দ্রুত বৃদ্ধি (MDRO) [4,9,11], SOT প্রাপকদের মধ্যে প্যাথোজেন কম্পোজিশনের নতুন অধ্যয়নের প্রয়োজনীয়তার উপর জোর দেয়।

দেশব্যাপী ফলো-আপ সহ এই সম্ভাব্য গবেষণায়, আমরা SOT প্রাপকদের একটি বড় দলে প্রথম বছরে এবং ট্রান্সপ্লান্টেশন-পরবর্তী প্রথম 5 বছরে BSI-এর ঘটনা, প্যাথোজেন গঠন এবং ঝুঁকির কারণগুলি তদন্ত করার লক্ষ্য রেখেছিলাম।

উপকরণ এবং পদ্ধতিসমূহ

এই সম্ভাব্য গবেষণায়, আমরা 1 জানুয়ারী 2010 থেকে 31 ডিসেম্বর 2017 সময়ের মধ্যে ডেনমার্কের কোপেনহেগেনের ইউনিভার্সিটি হসপিটাল রিগসসপিটালেটে হার্ট, ফুসফুস, লিভার বা কিডনি প্রতিস্থাপন সহ 18 বছর বয়সী প্রাপ্তবয়স্ক একক-অঙ্গ SOT প্রাপকদের অন্তর্ভুক্ত করেছি। Rigshospitalet হল একটি তৃতীয় হাসপাতাল এবং একটি অত্যন্ত বিশেষায়িত প্রতিস্থাপন কেন্দ্র। ডেনমার্কে লিভার এবং ফুসফুস প্রতিস্থাপন একচেটিয়াভাবে Rigshospitalet এ সঞ্চালিত হয় এবং গবেষণায় অধ্যয়নের সময়কালে দেশব্যাপী প্রতিস্থাপিত সমস্ত SOT প্রাপকদের 52% অন্তর্ভুক্ত ছিল [14]। অধ্যয়ন অংশগ্রহণকারীদের সহযোগিতা হাসপাতাল (ম্যাচ) কোহর্টে পোস্ট ট্রান্সপ্লান্ট সংক্রমণ ব্যবস্থাপনা থেকে অন্তর্ভুক্ত করা হয়েছিল [15]।

ট্রান্সপ্লান্টেশন-নির্দিষ্ট ডেটা, চার্লসন কমরবিডিটি ইনডেক্স (সিসিআই) স্কোর, বায়োকেমিস্ট্রি এবং মাইক্রোবায়োলজি সহ ক্লিনিকাল বৈশিষ্ট্যগুলি ইমিউন ডেফিসিয়েন্সিতে সংক্রামক জটিলতার ব্যক্তিগতকৃত মেডিসিনের জন্য সেন্টার অফ এক্সিলেন্স থেকে পুনরুদ্ধার করা হয়েছিল (পারসিমুন) ডেটা ভান্ডার [16]। ক্লিনিকাল কাজের অংশ হিসাবে ডেটা সম্ভাব্যভাবে তৈরি করা হয়েছিল এবং PERSI MUNE ডেটা সংগ্রহস্থলে একত্রিত করা হয়েছিল। PERSIMUNE ডেটা রিপোজিটরিতে ক্লিনিকাল ডাটাবেস এবং ডেনিশ মাইক্রোবায়োলজি ডেটাবেস (MiBa) সহ জাতীয় রেজিস্ট্রিগুলির ডেটা রয়েছে, যা 2010 সাল থেকে সম্পূর্ণ কভারেজ সহ ডেনমার্কের ক্লিনিক্যাল মাইক্রোবায়োলজির সমস্ত বিভাগ থেকে অ্যান্টিবায়োটিক প্রতিরোধের প্রোফাইল সহ সমস্ত রক্তের সংস্কৃতির ডেটা রয়েছে [17] . ব্যবহৃত স্ট্যান্ডার্ড ইমিউনোসপ্রেসিভ রেজিমেন এবং অ্যান্টিমাইক্রোবিয়াল প্রফিল্যাক্সিস সম্পূরক উপকরণগুলিতে দেখা যায় (পরিপূরক উপাদান পাঠ্য S1)।

স্বাস্থ্য গবেষণা নীতিশাস্ত্রের জাতীয় কমিটি (H-170024315) এবং ডেটা সুরক্ষা সংস্থা (04433, RH-2016-47) দ্বারা ডেটা পুনরুদ্ধার অনুমোদিত হয়েছিল৷

রক্ত প্রবাহের সংক্রমণ

সমস্ত রক্তের সংস্কৃতি ক্লিনিকাল ইঙ্গিতের ভিত্তিতে সংগ্রহ করা হয়েছিল। রক্তের সংস্কৃতিগুলি BACT/ALERT® (Biomerieux, Marcy l'Etoile, France) অথবা BACTEC FX® (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, USA) মাইক্রোবিয়াল সনাক্তকরণ সিস্টেম ব্যবহার করে বিশ্লেষণ করা হয়েছিল। বিএসআইকে সেন্টার ফর ডিজিজ কন্ট্রোল অ্যান্ড প্রিভেনশন (সিডিসি) মাপদণ্ড অনুসারে সংজ্ঞায়িত করা হয়েছিল একটি রক্তের সংস্কৃতি থেকে ব্যাকটেরিয়া বা ছত্রাকের প্যাথোজেনকে বিচ্ছিন্নতা হিসাবে যদি না প্যাথোজেনটিকে দূষণ হিসাবে গণ্য করা যায় [18]। দূষকদের বাদ দেওয়া হয়েছিল যদি না তারা দুই দিনের মধ্যে দুই বা ততোধিক পৃথক অনুষ্ঠানে বিচ্ছিন্ন হয়। একই রোগজীবাণু সহ একাধিক রক্ত ​​​​সংস্কৃতিকে একই BSI এর অংশ হিসাবে গণ্য করা হত যদি সেগুলি পূর্ববর্তী সংস্কৃতির [19] পরে 14 দিনের মধ্যে ঘটে থাকে।

CDC মানদণ্ডের একটি পরিবর্তিত সংস্করণ [19] মাধ্যমিক BSI সংজ্ঞায়িত করার জন্য ব্যবহার করা হয়েছিল, যেখানে BSI-কে সেকেন্ডারি হিসাবে শ্রেণীবদ্ধ করা হয়েছিল যদি সেগুলি একই রোগজীবাণু সহ একটি সংস্কৃতির সেকেন্ডারি BSI অ্যাট্রিবিউশন সময়ের মধ্যে (কালচারের 3 দিন আগে থেকে 14 দিন পরে) ঘটে থাকে। (শুধুমাত্র 105 CFU/mL সহ প্রস্রাব সংস্কৃতি অন্তর্ভুক্ত ছিল)।

ব্যাকটেরিয়াগুলির গ্রুপিং এবং MDRO-এর শ্রেণীবিভাগ সম্পূরক উপকরণগুলিতে পাওয়া যেতে পারে (পরিপূরক উপাদান পাঠ্য S2 এবং টেবিল S1)।

অবশিষ্ট ভেরিয়েবল এবং সংজ্ঞা

প্রতিস্থাপনের দিনে CCI স্কোর [20] মূল্যায়ন করা হয়েছিল। পরম লিউকোপেনিয়াকে 1 109 /L [21] এর নিচে শ্বেত রক্তকণিকা (WBC) গণনা হিসাবে সংজ্ঞায়িত করা হয়েছিল। আপেক্ষিক লিউকোপেনিয়া আমাদের ক্লিনিকাল বায়োকেমিস্ট্রি বিভাগে নিম্ন রেফারেন্স স্তরের সমান 3.5 109 /L এর নিচে WBC গণনা হিসাবে সংজ্ঞায়িত করা হয়েছিল। লিউকোপেনিয়া নির্ণয়ের জন্য বিএসআই-এর আগে লিউকোসাইট গণনা সহ শেষ রক্তের নমুনা ব্যবহার করা হয়েছিল। সাইটোমেগালোভাইরাস (সিএমভি) প্লাজমাতে পরিমাপ করা হয়েছিল [15]। BSI-এর আগে CMV-এর জন্য পরীক্ষা করা শেষ রক্তের নমুনায় বর্তমান CMV সংক্রমণকে 1000 কপি/mL-এর উপরে PCR মান হিসাবে সংজ্ঞায়িত করা হয়েছিল।

ফলো-আপ

সমস্ত প্রাপককে প্রতিস্থাপনের তারিখ থেকে পুনরায় প্রতিস্থাপন, মৃত্যু, বা 31 ডিসেম্বর 2018-এ ফলো-আপের শেষ পর্যন্ত অনুসরণ করা হয়েছিল, যেটি প্রথমে আসে। সমস্ত অংশগ্রহণকারীদের জন্য কমপক্ষে এক বছরের ফলো-আপের সম্ভাবনা নিশ্চিত করতে, 31 ডিসেম্বর 2017-এ অন্তর্ভুক্তি বন্ধ করা হয়েছিল। প্রতিস্থাপন-পরবর্তী চারটি সময় জুড়ে BSI ঘটনার হার এবং প্যাথোজেন গঠন বিশ্লেষণ করা হয়েছিল:<1 month, 2e6 months, 7e12 months and 2e5 years. BSI occurring more than 5 years post-transplantation were not reported.

পরিসংখ্যান সংক্রান্ত বিশ্লেষণ

আন্তঃকোয়ার্টাইল রেঞ্জ (IQR) সহ মধ্যকার হিসাবে অনুপাতগুলি শতাংশ এবং অবিচ্ছিন্ন ডেটা হিসাবে উপস্থাপন করা হয়েছিল। বিএসআই ইনসিডেন্স রেট (আইআর) গণনা করা হয়েছিল প্রতি ব্যক্তি প্রতি প্রাপকের প্রথম বিএসআই-এর সংখ্যা হিসাবে মৃত্যুর দিন, পুনঃপ্রতিস্থাপন বা চারটি ভিন্ন সময়ের জন্য তদন্তের সময়কালের শেষে পর্যবেক্ষণের সময়কাল সেন্সর করার মাসগুলিতে ঝুঁকিপূর্ণ। ট্রান্সপ্লান্টেশনের পরের সময়কাল তদন্ত করে। আমরা পয়সন বিতরণে বাইয়ারের আনুমানিকতা ব্যবহার করে 95% CI গণনা করেছি। প্রথম BSI-এর 5-বছরের ক্রমবর্ধমান ঘটনাগুলিকে প্রতিযোগী ঝুঁকি হিসাবে মৃত্যু এবং পুনঃপ্রতিস্থাপনের সাথে অ্যালেন জোহানসেন অনুমানকারী ব্যবহার করে গণনা করা হয়েছিল। আমরা গ্রে এর পরীক্ষা দ্বারা বিভিন্ন SOT গ্রুপের মধ্যে ক্রমবর্ধমান ঘটনার পার্থক্য পরীক্ষা করেছি। পুনরাবৃত্ত BSI-এর প্রান্তিক গড় গণনা করা হয়েছিল এবং পরবর্তীতে প্রতিস্থাপনের পরে দুই বা ততোধিক BSI হওয়ার সম্ভাবনা গণনা করতে ব্যবহৃত হয়েছিল। প্রতিস্থাপিত অঙ্গ দ্বারা স্তরিত BSI-এর প্যাথোজেন গঠনের পার্থক্য এবং ট্রান্সপ্লান্টেশন-পরবর্তী চার-সময়ের সময় বেঞ্জামিনিয়েহচবার্গ সংশোধনের সাথে পরবর্তী পোস্ট-হক বিশ্লেষণের সাথে একটি চি-স্কোয়ার পরীক্ষা ব্যবহার করে পরীক্ষা করা হয়েছিল। বিএসআই-এর ঝুঁকির কারণগুলি একটি সময়-আপডেট করা মাল্টিভেরিয়েবল কক্স আনুপাতিক বিপদের মডেলে পুনঃপ্রতিস্থাপন, বর্তমান সিএমভি সংক্রমণ এবং বর্তমান লিউকোপেনিয়া (পরম বা আপেক্ষিক) সময়-নির্ভর কোভেরিয়েট হিসাবে তদন্ত করা হয়েছিল। মডেলটি বয়স, লিঙ্গ এবং সিসিআই স্কোরের জন্য সামঞ্জস্য করা হয়েছিল এবং প্রতিস্থাপনের ধরণের উপর স্তরীভূত করা হয়েছিল। সমস্ত বিশ্লেষণ পরিসংখ্যানগত সফ্টওয়্যার R সংস্করণ 3.6.1 (আর ফাউন্ডেশন ফর স্ট্যাটিস্টিক্যাল কম্পিউটিং, ভিয়েনা, অস্ট্রিয়া) এ পরিচালিত হয়েছিল।

ফলাফল

প্রাপকদের বৈশিষ্ট্য এবং রক্তের নমুনার বৈশিষ্ট্যগুলি 1322 SOT প্রাপকের বৈশিষ্ট্যগুলি সারণি 1 এ উপস্থাপন করা হয়েছে৷ অধ্যয়নের সময়কালে (সারণী 2) 1096 SOT প্রাপকদের (কোহর্টের 83%) থেকে মোট 13,366টি রক্তের সংস্কৃতি সংগ্রহ করা হয়েছিল৷ এর মধ্যে, 1158 (9%) ইতিবাচক, 11 939 (89%) নেতিবাচক এবং 269 (2%) দূষণ হিসাবে বিবেচিত হয়েছিল। CDC মানদণ্ড প্রয়োগ করার পরে, 261 (20%) প্রাপকদের মধ্যে মোট 523 BSI পাওয়া গেছে (সারণী 2)।

BSI-এর ঘটনা সব SOT প্রাপকদের জন্য প্রথম BSI-এর IR ছিল ট্রান্সপ্লান্টেশন-পরবর্তী প্রথম মাসে (IR of 6.13, CI 4.88e7.62, প্রতি মাসে 100 প্রাপকদের জন্য) এবং ট্রান্সপ্লান্টেশন-পরবর্তী প্রথম বছর জুড়ে ধীরে ধীরে হ্রাস পেয়েছে (IR of 1.54, CI 1.25e1.88, এবং 0.66, CI 0.49e0৷{20}}, প্রতি যথাক্রমে 2e6 মাস এবং 7e12 মাসে প্রতি মাসে 100 জন প্রাপক) (সারণী 2)। সমস্ত সময়ের জন্য আইআরগুলি সারণি 2-এ দেখানো হয়েছে। প্রথম বছরে প্রথম BSI এবং ট্রান্সপ্লান্টেশন-পরবর্তী প্রথম 5 বছরের ক্রমবর্ধমান ঘটনাগুলি প্রতিস্থাপিত অঙ্গের (চিত্র 1 এবং সারণী 2) এর সাথে আলাদা ছিল এবং হৃদয়ে উল্লেখযোগ্যভাবে কম ছিল। অন্যান্য SOT গ্রুপের তুলনায় ট্রান্সপ্ল্যান্ট গ্রুপ (প্রতিস্থাপন-পরবর্তী প্রথম 5 বছরে সঞ্চিত ঘটনা: হার্ট: 4.4%, CI 0.0e9.7%, বনাম কিডনি: 24.6%, CI 20.9e28.2%, লিভার: 24.7%, CI 19.4e29.9%, এবং ফুসফুস: 19.6%, CI 14.5e24.8%, ক্রমবর্ধমান ঘটনার পার্থক্যের জন্য ধূসর পরীক্ষা: p<0.001). The pathogen composition in the different SOT groups is shown in Fig. 2 and described including MDRO in the supplementary material (Supplementary material text S3 and Table S2).

ছত্রাক বিএসআই

মোট 19টি ছত্রাক বিএসআই 17 (1%) প্রাপকদের (5 (0.8%) কিডনি, 9 (3%) লিভার এবং 3 (1%) ফুসফুস ট্রান্সপ্লান্ট প্রাপকদের মধ্যে 23 এর মধ্যমা পরে দেখা গেছে দিন (IQR 13e106 দিন) ট্রান্সপ্লান্টেশনের পরে ক্যান্ডিডা অ্যালবিকান সবচেয়ে সাধারণ প্রজাতি (42%)। এগারোটি ছত্রাক বিএসআই (58%) সেকেন্ডারি বিএসআই ছিল। একটি ইচিনোক্যান্ডিন-প্রতিরোধী ক্যান্ডিডা গ্লাব্রাটার সাথে শুধুমাত্র একটি প্রতিরোধী ছত্রাক BSI পরিলক্ষিত হয়েছে। বিএসআই-এর জন্য ঝুঁকির কারণ প্রতিস্থাপনের পরে বিএসআই-এর বিকাশের ঝুঁকির কারণগুলি মূল্যায়ন করার জন্য, আমরা একটি সময়-আপডেট করা কক্স আনুপাতিক ঝুঁকি মডেল (চিত্র 3) লাগিয়েছি।

55 বছরের বেশি বয়স (HR 1.71, CI 1.2e2.4, p¼0.002) এবং উচ্চতর CCI স্কোর (HR 1.25 প্রতি 1 স্কোর বৃদ্ধি, CI 1.1e1.4, p<0.001) at transplantation had higher hazards of developing a BSI compared to younger age and less comorbidity, respectively. Furthermore, current CMV infection with a PCR titre above 1000 copies/mL (HR 4.5, CI 2.6e7.9, p<0.001) and current absolute leucopenia with WBC count below 1  109 /L (HR 13.3, CI 3.7e47.9, p<0.001) after transplantation both increased the hazard for BSI significantly. To further assess current relative leucopenia as a risk factor for BSI, we altered absolute leucopenia to relative leucopenia in the previous model (Supplementary material Fig. S1) and found that relative leucopenia with WBC count below 3.5  109 /L (HR 1.81, CI 1.2e2.98, p¼0.009) likewise increased the hazard for BSI significantly

সাপোর্টিভ সার্ভিস অফ ওয়েসিস্তানচে- চীনের বৃহত্তম সিস্টানচে রপ্তানিকারক:

ইমেল:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/টেল:+86 15292862950

আরও স্পেসিফিকেশন বিশদ বিবরণের জন্য কেনাকাটা করুন:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

কিডনির সংক্রমণের জন্য 25% ইচিনাকোসাইড এবং 9% অ্যাকটিওসাইড সহ প্রাকৃতিক জৈব সিস্টানচে নির্যাস পেতে এখানে ক্লিক করুন