ফিওক্রোমাসাইটোমা দ্বারা তীব্র অন্ত্রের সিউডো-অবরোধ: সাহিত্যের পর্যালোচনা সহ একটি কেস রিপোর্ট

বিমূর্ত

ভূমিকা: ফিওক্রোমোসাইটোমাস অ্যাড্রিনাল গ্রন্থির বিরল টিউমার। অন্ত্রের ছদ্ম-বাধা হল একটি কার্যকরী ক্যাটেকোলামাইন-সিক্রেটিং টিউমারের একটি খুব বিরল উপস্থাপনা। আমরা একটি বৃহৎ ফাংশন ফিওক্রোমোসাইটোমার কারণে অন্ত্রের সিউডো-অবরোধের একটি কেস উপস্থাপন করি। কেস রিপোর্ট: একজন 29- বছর বয়সী মহিলা 3 সপ্তাহ ধরে কোষ্ঠকাঠিন্য সহ পেটের প্রসারণ, ব্যথা, বমি বমি ভাব এবং বমি সহ উপস্থাপিত। তিনি উচ্চ রক্তচাপ এবং ডায়াবেটিক ছিলেন এবং একাধিক ওষুধে ছিলেন। তিনি ঘন ঘন তীব্র মাথাব্যথা, ধড়ফড়, রাতের ঘাম এবং 6 মাসের মধ্যে 17 কেজি ওজন হ্রাসের কথা জানিয়েছেন। তার ফ্যাকাশে, শ্বাসকষ্ট, পেটের প্রসারণ এবং অন্ত্রের শব্দ কমে গেছে। তার রক্তচাপ 200/120 mmHg উচ্চ ছিল। তার টাকাইকার্ডিয়া (পালস 120 bpm) এবং টাকাইপনিয়া (35 pm) ছিল। 1203 পিজি/মিলি পরিমাপ করে সিরাম মেটানেফ্রিনের মাত্রা উল্লেখযোগ্যভাবে বৃদ্ধি পেয়েছে। পেটের সিটি বাম কিডনির উপরের মেরুতে একটি ভিন্নধর্মী, হাইপার-ভাস্কুলার ভর দেখায়, যার পরিমাপ 10.75 সেমি × 8.72 সেমি। বাম অ্যাড্রিনাল গ্রন্থি দিয়ে টিউমার অপসারণের জন্য একটি অগ্রবর্তী সাবকোস্টাল পদ্ধতির মাধ্যমে খোলা বাম অ্যাড্রেনালেক্টমি করা হয়েছিল। হিস্টোপ্যাথোলজিকাল পরীক্ষাগুলি ফিওক্রোমোসাইটোমার সাথে সামঞ্জস্যপূর্ণ ছিল। আলোচনা: কিছু লেখক প্যারালাইটিক ইলিয়াস দ্বারা অন্ত্রের ছদ্ম-প্রতিবন্ধকতার সাথে টিউমারের আকার এবং ক্যাটেকোলামাইন-ক্ষরণকারী টিউমারের বিপাকীয় কার্যকলাপের মধ্যে পারস্পরিক সম্পর্ক নথিভুক্ত করেছেন। এই কেসটি এই ফলাফলগুলির সাথে মিলে যায়, একটি টিউমার ভর 350 গ্রাম এবং একটি সিরাম মেটানেফ্রিন স্তর 1203 pg/ml। উপসংহার: যদিও এটি অত্যন্ত বিরল, কার্যকরী ফিওক্রোমোসাইটোমা অন্ত্রের বাধা বা ছদ্ম-প্রতিবন্ধকতার কারণ হতে পারে।

কিডনি রোগের জন্য cistanche deserticola নির্যাস ক্লিক করুন

1। পরিচিতি

ফিওক্রোমোসাইটোমাস হল অ্যাড্রিনাল গ্রন্থির বিরল টিউমার যা বিক্ষিপ্ত বা পারিবারিক হতে পারে, যার আনুমানিক বার্ষিক ঘটনা 0.৮ প্রতি 100,000 জন/বছর [1]। অন্ত্রের ছদ্ম-প্রতিবন্ধকতা একটি কার্যকরী ক্যাটেকোলামাইন-সিক্রেটিং টিউমারের একটি খুব বিরল উপস্থাপনা [2]। এটি কোন প্রদর্শনযোগ্য যান্ত্রিক বাধা ছাড়াই ছোট বা বড় অন্ত্রের বাধার লক্ষণ এবং উপসর্গ সহ উপস্থাপন করে [2]। ফিওক্রোমোসাইটোমা-র জন্য উপস্থাপনার ক্লাসিক ট্রায়াড হল ঘাম, এপিসোডিক মাথাব্যথা এবং টাকাইকার্ডিয়া। একটি কার্যকরী ফিওক্রোমোসাইটোমায় অগণিত লক্ষণ প্রকাশ হতে পারে। সঠিক নির্ণয়ের জন্য একটি উচ্চ স্তরের সন্দেহ প্রয়োজন [2]। কখনও কখনও এই ধরনের ফিওক্রোমোসাইটোমা আক্রান্ত রোগীদের অন্ত্রের সিউডো-অবরোধের ব্যবস্থাপনা অস্পষ্ট এবং পরোক্ষ হতে পারে, তবে কিছু রোগী অস্ত্রোপচারের মাধ্যমে ভর অপসারণে ভাল সাড়া দেয় এবং তারপরে তাদের স্বাভাবিক অন্ত্রের গতি আবার শুরু করতে পারে। যাইহোক, অন্ত্রের অস্ত্রোপচারের ডিকম্প্রেশন বা স্টোমা তৈরির জন্য অন্যান্য রিপোর্ট করা মামলা রয়েছে, বিশেষত মেটাস্টেসিস রোগীদের ক্ষেত্রে [৩]।

রাওয়া বাপির এ,বি,সি, শাহো এফ. আহমেদ খ, সোরান মোহাম্মদ গরীব ডি, দেদার কাদের এ,বি, ফাহমি এইচ কাকামাদ বি,ই,এফ,* , এলেনকো পোপভ সি,জি, নুর বুখোলজ সি, আবদুওয়াহিদ এম। সালিহ বি,ইএ ইউরোলজি বিভাগ, সুলাইমানি টিচিং হাসপাতাল, সুলাইমানি, কুর্দিস্তান, ইরাক বি স্মার্ট হেলথ টাওয়ার, ম্যাডাম মিটাররান্ড স্ট্রিট, সুলাইমানি, কুর্দিস্তান, ইরাক সি ইউ-মার্জ লিমিটেড (উদীয়মান দেশগুলিতে ইউরোলজি), লন্ডন, এথেন্স, দুবাই, ইউনাইটেড কিংডম অফ গ্রেট ব্রিটেন এবং উত্তর আয়ারল্যান্ড ডি শহীদ শওকত হাজী মুশির হাসপাতাল, সাইদ সাদিক, সুলাইমানি, ইরাক ই কলেজ অফ মেডিসিন, সুলাইমানি ইউনিভার্সিটি, ম্যাডাম মিটাররান্ড স্ট্রিট, সুলাইমানি, কুর্দিস্তান, ইরাক এফ কেসিয়েন অর্গানাইজেশন, হামদি স্ট্র, আজাদি মল, সুলাইমানি , কুর্দিস্তান, ইরাক g ইউরোলজি বিভাগ, কুইন ইয়োনা – ISUL, সোফিয়া, বুলগেরিয়া

আমরা একটি বৃহৎ কার্যকারী ফিওক্রোমোসাইটোমার কারণে একটি অল্প বয়স্ক মহিলা রোগীর অন্ত্রের ছদ্ম-প্রতিবন্ধকতার একটি কেস উপস্থাপন করি যা অস্ত্রোপচারের টিউমার অপসারণে ভাল প্রতিক্রিয়া জানায়। প্রতিবেদনটি SCARE 2020 নির্দেশিকা [4] অনুসারে লেখা হয়েছে।

2. কেস রিপোর্ট

2.1। রোগীর তথ্য

একজন 29- বছর বয়সী মহিলা 3 সপ্তাহ ধরে কোষ্ঠকাঠিন্য সহ পেটের প্রসারণ, ব্যথা, বমি বমি ভাব এবং বমি সহ উপস্থাপিত। তিনি গত 3 বছর ধরে উচ্চ রক্তচাপ এবং ডায়াবেটিসে ভুগছিলেন। তিনি প্রতিদিন 5 মিলিগ্রাম অ্যামলোডিপাইন, 80 মিলিগ্রাম ভালসারটান, 2.5 মিলিগ্রাম বিসোপ্রোলল এবং 500 মিলিগ্রাম মেটফর্মিন গ্রহণ করেছিলেন। তিনি ঘন ঘন তীব্র মাথাব্যথা, ধড়ফড়, রাতের ঘাম এবং 6 মাসের মধ্যে 17 কেজি ওজন হ্রাসের কথা জানিয়েছেন।

2.2। ক্লিনিকাল ফলাফল

পরীক্ষায়, তার ফ্যাকাশে, শ্বাসকষ্ট, পেটের প্রসারণ এবং অন্ত্রের শব্দ কমে গেছে। তার রক্তচাপ 200/120 mmHg উচ্চ ছিল। তার টাকাইকার্ডিয়া (পালস 120 bpm) এবং টাকাইপনিয়া (35 pm) ছিল।

2.3। ডায়াগনস্টিক পদ্ধতি

সিরাম মেটানেফ্রিনের মাত্রা উল্লেখযোগ্যভাবে বেড়েছে, 1203 পিজি/মিলি পরিমাপ করা হয়েছে, সম্পূর্ণ রক্তের গণনায় নরমোক্রোমিক নরমোসাইটিক অ্যানিমিয়া দেখা গেছে, ইএসআর ছিল 140 মিমি/ঘণ্টা, সিআরপি 340 মিলিগ্রাম/এল, এইচবিএ1সি 6.72, সিরাম পটাসিয়ামের মাত্রা 3.9 মেকিউড/এল, ফাংশন পরীক্ষা করা হয়েছে। স্বাভাবিক সীমার মধ্যে. পেটের একটি আল্ট্রাসাউন্ড স্ক্যানে একটি বাম সুপ্রারনাল ভর দেখা গেছে। পেটের সিটি 10.75 সেমি × 8.72 সেমি (চিত্র 1) পরিমাপের বাম কিডনির উপরের মেরুটির কাছে একটি ভিন্নধর্মী, হাইপার-ভাস্কুলার ভর দেখিয়েছে।

2.4। থেরাপিউটিক হস্তক্ষেপ

ভর্তির পরপরই, তার উচ্চ রক্তচাপজনিত সংকট এবং ফুসফুসের শোথের লক্ষণ দেখা দেয় এবং ঘরের বাতাসে অক্সিজেন স্যাচুরেশন 60 শতাংশে নেমে আসে। একটি নাসোগ্যাস্ট্রিক টিউব দিয়ে তার প্রসারিত পেটের ডিকম্প্রেশন করার পর, তাকে উচ্চ প্রবাহিত অক্সিজেন, ফুরোসেমাইড ইনজেকশন এবং সিলেক্টিভ আলফা-1 ব্লকিং এজেন্ট ডক্সাজোসিন দেওয়া হয়েছিল, কারণ পছন্দের নন-সিলেক্টিভ আলফা-ব্লকিং এজেন্ট (ফেনক্সিবেনজামিন) এর অভাব ছিল। বা ফেনটোলামাইন) গ্লোবাল লকডাউনের কারণে, রোগীকে এক সপ্তাহের জন্য পর্যবেক্ষণে রাখা হয়েছিল, এবং তার রক্তচাপ 160/100 mmHg এ হ্রাস না হওয়া পর্যন্ত ডক্সাজোসিন দৈনিক 8 মিলিগ্রাম পর্যন্ত বৃদ্ধি করা হয়েছিল। যাইহোক, তার এখনও পেটে ব্যাথা এবং গুরুতর কোষ্ঠকাঠিন্য ছিল। ফলস্বরূপ, তাকে একটি পূর্ববর্তী উপকোস্টাল পদ্ধতির মাধ্যমে একটি খোলা বাম অ্যাড্রেনালেক্টমির জন্য নির্ধারিত হয়েছিল। একটি টিউমার সহ বাম অ্যাড্রিনাল গ্রন্থিটি ব্লক করা হয়েছিল। টিউমারের আকার ছিল 10 সেমি × 8 সেমি। অস্ত্রোপচারের পরে, তাকে প্রথম 24 ঘন্টা নিবিড় পরিচর্যা ইউনিটে নিবিড়ভাবে পর্যবেক্ষণ করা হয়েছিল। রোগীর চিকিৎসাগতভাবে উন্নতি হয়েছে। তার অন্ত্রের গতি অবিলম্বে পুনরায় শুরু হয়, এবং অস্ত্রোপচারের পরেই তিনি প্রচুর পরিমাণে আলগা মল পাস করতে সক্ষম হন। নমুনার হিস্টোপ্যাথলজিকাল এবং ইমিউনোহিস্টোকেমিক্যাল পরীক্ষায় ফিওক্রোমোসাইটোমা রোগ নির্ণয়ের বিষয়টি নিশ্চিত হয়েছে। ক্রোমোগ্রানিনের প্রতি বিচ্ছুরিত সাইটোপ্লাজমিক প্রতিক্রিয়া এবং অ্যাড্রিনাল গ্ল্যান্ড স্কেল্ড স্কোর (PASS) স্কোর 7 এর ফিওক্রোমাসাইটোমা সহ ইনহিবিনের (চিত্র 2) নেতিবাচক প্রতিক্রিয়া ছিল।

2.5। ফলো-আপ এবং ফলাফল

তার পরবর্তী পোস্টঅপারেটিভ পিরিয়ড অস্বাভাবিক ছিল এবং তাকে তার চতুর্থ পোস্টোপারেটিভ দিনে ছেড়ে দেওয়া হয়েছিল। মেটাস্টেসের জন্য তার টিউমার স্ক্রীনিং নেতিবাচক ছিল, এবং তার পোস্ট-অপারেটিভ ফলো-আপ তার সিরাম মেটানেফ্রাইনের সম্পূর্ণ স্বাভাবিককরণ দেখিয়েছে। ষোল মাস পরে, তিনি এখনও জৈব রাসায়নিক ক্ষমাতে ছিলেন। সমস্ত অ্যান্টি-হাইপারটেনসিভ এবং ওরাল অ্যান্টি-হাইপারগ্লাইসেমিক এজেন্টগুলি বন্ধ করা হয়েছিল।

3. আলোচনা

ফিওক্রোমোসাইটোমা রোগীদের মধ্যে দীর্ঘস্থায়ী কোষ্ঠকাঠিন্য এবং অন্ত্রের ছদ্ম-প্রতিবন্ধকতার প্রক্রিয়া হল ক্যাটেকোলামাইনের অতিরিক্ত নিঃসরণ যা আলফা-অ্যাড্রেনার্জিক রিসেপ্টরগুলির উপর কাজ করে যা পোস্টগ্যাংলিওনিক স্নায়ু টার্মিনাল থেকে অ্যাসিটাইলকোলিন নিঃসরণকে বাধা দেয় এবং ক্রমাগত উত্তেজনাপূর্ণ স্নায়ুতন্ত্রকে বাধা দেয়। অভ্যন্তরীণ বাধা প্রক্রিয়ার ক্রিয়া [5]। অ্যাসিটাইলকোলিনকে অন্ত্রের স্নায়ুতন্ত্রের প্রধান উত্তেজক নিউরোট্রান্সমিটার বলে মনে হয় এবং খরগোশের অন্ত্রে অন্ত্রের বৃত্তাকার মসৃণ পেশীগুলির সংকোচনের প্রশস্ততা বৃদ্ধির জন্য প্রদর্শিত হয়েছে, তাই আলফা-অ্যাড্রেনার্জিক উদ্দীপনার সামগ্রিক প্রভাব হবে অন্ত্রের গতির বাধা [6] . গ্যাস্ট্রোইনটেস্টাইনাল সিউডো-অবস্ট্রাকশন, যা যান্ত্রিক প্রতিবন্ধকতা থেকে আলাদা যে কোন প্রদর্শনযোগ্য যান্ত্রিক কারণ খুঁজে পাওয়া যায় না, এটি ফিওক্রোমোসাইটোমার একটি বিরল কিন্তু সম্ভাব্য জীবন-হুমকিপূর্ণ জটিলতা। Osinga et al. দ্বারা ক্যাটেকোলামাইন-নিঃসরণকারী টিউমারের কারণে ছদ্ম-প্রতিবন্ধকতার 34টি ক্ষেত্রে পর্যালোচনায়, 15 শতাংশ ক্ষেত্রে অন্ত্রের ছিদ্র ঘটেছে এবং 47 শতাংশ পরবর্তী এক বছরের মধ্যে মারা গেছে [7]।

নোগুচি এট আল। প্যারালাইটিক ইলিয়াস দ্বারা অন্ত্রের ছদ্ম-প্রতিবন্ধকতার সাথে 16 টি ক্ষেত্রে ক্যাটেকোলামাইন-সিক্রেটিং টিউমারের টিউমারের আকার এবং বিপাকীয় কার্যকলাপের মধ্যে পারস্পরিক সম্পর্ক নথিভুক্ত করেছে [8]। এটি অন্য একটি প্রতিবেদনে নিশ্চিত করা হয়েছিল [9]। আমাদের কেস এই ফলাফলগুলির সাথে মিলে যায়, একটি টিউমার ভর 350 গ্রাম এবং একটি সিরাম মেটানেফ্রিন স্তর 1203 pg/ml। ফিওক্রোমোসাইটোমাসের চিকিত্সার জন্য একটি সর্বোত্তম আলফা-রিসেপ্টর অবরোধ অর্জনের জন্য আলফা-ব্লকিং এজেন্টগুলির সতর্কতামূলক সূচনা এবং আপ-টাইট্রেশন প্রয়োজন, সম্ভাব্য ট্যাকিয়াররিথমিয়া নিয়ন্ত্রণের জন্য বিটা-ব্লকার দ্বারা অনুসরণ করা হয় [10]। যাইহোক, আমাদের রোগী ইতিমধ্যে 2.5 মিলিগ্রাম বিসোপ্রোলল খেয়েছিল, যা আমরা বিশ্বাস করি যে তার অবস্থার অবনতি এবং তার রক্তচাপ দ্রুত বৃদ্ধির অন্যতম কারণ। তদুপরি, আমরা ফেনোক্সিবেনজামিন বা ফেনটোলামাইন পেতে পারিনি, যেগুলি অ-নির্বাচিত আলফা-ব্লকিং এজেন্ট এবং অনেক লেখক দ্বারা ফিওক্রোমোসাইটোমা [10] এর গ্যাস্ট্রোইনটেস্টাইনাল জটিলতার জন্য ব্যবস্থাপনার প্রথম লাইন হিসাবে প্রস্তাব করা হয়েছে, ছড়িয়ে পড়া রোধ করার জন্য বিশ্বব্যাপী লকডাউনের কারণে। এর পরিবর্তে, আমরা 8 মিলিগ্রাম/প্রতিদিন আপ-টাইট্রেশন সহ কম ডোজ ডক্সাজোসিন দিয়ে শুরু করেছি, যা তার রক্তচাপ নিয়ন্ত্রণে সহায়ক ছিল, যদিও তার প্রসারণে কোনো প্রভাব নেই। পরবর্তী টিউমার অস্ত্রোপচার অপসারণ ভাল প্রতিক্রিয়া. একটি খুব অনুরূপ কেস এবং ফলাফল পূর্বে রিপোর্ট করা হয়েছে [11]।

হিস্টোপ্যাথলজিকাল পরীক্ষায় অ্যাড্রিনাল গ্রন্থির একটি ফিওক্রোমাসাইটোমা প্রকাশ করা হয়েছে যার একটি স্কেলড স্কোর (PASS) 7, যা ম্যালিগন্যান্ট ফিওক্রোমাসাইটোমাকে সমর্থন করে। টিউমার স্ক্রীনিং কোন মেটাস্টেস প্রকাশ করেনি, তাই এটি নিরাপদে অনুমান করা যেতে পারে যে অতিরিক্ত সিরাম ক্যাটেকোলামাইন উত্পাদনের উত্স সরানো হয়েছিল। রোগী দ্রুত স্বাভাবিক অন্ত্রের কার্যকারিতা ফিরে পায়। হাইপারটেনশন এবং ডায়াবেটিস অদৃশ্য হয়ে গেছে। উপসংহারে, টাকাইকার্ডিয়া, ডায়াফোরসিস এবং মাথাব্যথা রোগীদের মধ্যে দীর্ঘস্থায়ী কোষ্ঠকাঠিন্য বা কার্যকরী ছদ্ম-অবরোধের ডিফারেনশিয়াল ডায়াগনসিসে নির্দিষ্ট লক্ষণ এবং উপসর্গ সহ ফাংশন ফিওক্রোমাসাইটোমা অন্তর্ভুক্ত করা যেতে পারে। এই রোগীদের প্রাথমিকভাবে সনাক্ত করা এবং পরিচালনা করা সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ, কারণ দেরি হলে গুরুতর জটিলতা বা এমনকি মৃত্যু সহ স্বতঃস্ফূর্ত অন্ত্রের ছিদ্র হতে পারে।

তথ্যসূত্র

[১] সিএম বিয়ার্ড, এসজি শেপস, এলটি কুরল্যান্ড, জেএ কার্নি, জেটি লাই, রচেস্টার, মিনেসোটা, 1950 থেকে 1979, মায়ো ক্লিনে ফিওক্রোমাসাইটোমার ঘটনা। Proc. 58 (12) (1983) 802-804।

[২] পিপি স্টেইন, এইচআর ব্ল্যাক, ফিওক্রোমোসাইটোমাতে একটি সরলীকৃত ডায়াগনস্টিক পদ্ধতি। সাহিত্যের পর্যালোচনা এবং একটি প্রতিষ্ঠানের অভিজ্ঞতার প্রতিবেদন, মেডিসিন 70 (1) (1991) 46-66।

[৩] এস. মুরাকামি, এসআই ওকুশিবা, কে. ওহনো, কে. ইটো, কে. সাতৌ, এইচ. সুগিউরা, এট আল., কোলনের ছদ্ম-প্রতিবন্ধকতার সাথে যুক্ত ম্যালিগন্যান্ট ফিওক্রোমাসাইটোমা, জে. গ্যাস্ট্রোএন্টেরল। 38 (2) (2003) 175-180।

[৪] আরএ আগা, টি. ফ্রাঞ্চি, সি. সোহরাবি, জি. ম্যাথিউ, এ. কেরওয়ান, এ. থোমা, এট আল., দ্য স্কয়ার 2020 গাইডলাইন: কনসেনসাস সার্জিক্যাল কেস রিপোর্ট (SCARE) নির্দেশিকা আপডেট করা, ইন্টি. জে. সার্গ। 84 (1) (2020) 226–230।

[৫] জেডি উড, অন্ত্রের গতিশীলতার অভ্যন্তরীণ স্নায়ু নিয়ন্ত্রণ, আন্নু। রেভ. ফিজিওল। 43 (1) (1981) 33-51।

[৬] LE Montgomery, EA Tansey, CD Johnson, SM Roe, JG Quinn, অন্ত্রের মসৃণ পেশী সংকোচনের স্বায়ত্তশাসিত পরিবর্তন, অ্যাড. ফিজিওল। শিক্ষা 40 (1) (2016) 104–109।

[৭] TE Osinga, MN Kerstens, MM van der Klaus, JJ Koornstra, BHR Wolffenbuttel, TP Links, et al., intestinal pseudo-obstruction as a complication of paragangliomas: কেস রিপোর্ট এবং সাহিত্য পর্যালোচনা, Neth. জে মেড 71 (10) (2013) 513–517।

[৮] এম. নোগুচি, টি. তানিয়া, কে. উয়েনো, এম. ইয়াগি, আর. ইজুমি, কে. কোনিশি, এবং অন্যান্য, গুরুতর পক্ষাঘাতগ্রস্ত ইলিয়াস সহ ফিওক্রোমোসাইটোমার ক্ষেত্রে, জেপিএন। জে. সার্গ। 20 (4) (1990) 448-452।

[৯] এসআর ক্রুজ, জেএ কলওয়েল, ফিওক্রোমাসাইটোমা এবং ইলিয়াস, জামা 219 (8) (1972) 1050-1051।

[১০] এসি ডি লয়েড, এস. মুনিগোটি, জেএস ডেভিস, ডি. স্কট-কুম্বস, দুটি অস্ত্রোপচারের রোগীর ক্ষেত্রে ছদ্ম বাধার একটি বিরল এবং জীবন-হুমকির কারণ, কেস রেপ. 2010 (2010) 1-4।

[১১] এস. ওকুমুরা, এম. সুমি, ওয়াই. কারাশিমা, ফিওক্রোমোসাইটোমার জটিলতা হিসাবে অন্ত্রের সিউডো-অবস্ট্রাকশনের পেরিওপারেটিভ অ্যানেস্থেটিক ব্যবস্থাপনা, জেএ ক্লিন। রিপা. 5 (1) (2019) 1-4।

আরো তথ্যের জন্য:Ali.ma@wecistanche.com